Amiodaron i štitnjača

Učinak amiodarona na rad štitnjače složen je i terapeutski važan; u 14-18% bolesnika zabilježen je hiper- ili hipotireoza. U jetri amiodaron inhibira aktivnost 5'-deiodinaze enzima tipa I, dejodinirajući hormon štitnjače T4, pretvarajući ga u T3. Kao rezultat toga, kod eutiroidnih osoba povećava se koncentracija T4 u serumu, a razina T3 smanjuje. Amiodaron je također u mogućnosti promijeniti razinu TSH u serumu. Doze veće od 400 mg / dan povećavaju koncentraciju TSH-a koji se tada vraća u normalu..

Amiodaron može izravno utjecati na sintezu i izlučivanje TSH od strane hipofize. Tijekom produljenog liječenja amiodaronom, klinički eutiroidni pacijenti mogu osjetiti umjereno povećanje ili smanjenje koncentracije TSH u serumu, što odražava stanje hipo- ili hipertireoze. Amiodaron također smanjuje broj 3-adrenergičkih receptora i učinak T3 na njih.Osim toga, amiodaron uzrokuje smanjenje transkripcije gena koji reagira na T3 u jetri, što kodira lipoproteinske receptore niske gustoće i smanjuje ekspresiju receptora štitnjačevih hormona. sa smanjenom razinom unosa joda, dok je hipotireoza češća u područjima u kojima je uzeta količina joda normalna.

Amiodaron-inducirana tirotoksikoza tipa II je destruktivni tiroiditis, što dovodi do oslobađanja reformiranih hormona štitnjače iz oštećenih folikularnih stanica štitnjače. Ovo je najčešći oblik tirotoksikoze izazvane amiodaronom u područjima s normalnim udjelom joda u hrani. Budući da je amiodaron propisan za vitalne indikacije (s aritmijama), treba izbjegavati prekid njegove primjene. Alternativni pristup je liječenje tirotoksikoze tipa II s prednizonom u dozi od 30-40 mg (ili ekvivalentnog lijeka) tijekom 3 mjeseca, a tirotoksikoza tipa I metimazolom i kalijevim perkloratom u trajanju od 30-40 dana.

Često je teško dati prednost jednom od ovih lijekova, u kojem se slučaju mogu koristiti tionamid, kalijev perhlorat i glukokortikosteroidi. Ako je povlačenje amiodarona neprihvatljivo, a liječenje nema učinka, može biti potrebna tiroidektomija. U nekih bolesnika, hipotireoza izazvana amiodaronom uključuje autoimunu komponentu i povezana je s Hashimotovim tiroiditisom (utvrđeni faktor rizika). Javlja se češće od tirotoksikoze i bolje se liječi (pomoću T4).

Smatra se da lijekovi klase III koji se koriste u klinici imaju zajednički molekularni mehanizam djelovanja, tj. blokirati K + kanale srca. Međutim, i drugi učinci na molekularnoj razini mogu dovesti do produljenja potencijala djelovanja. Ti učinci uključuju agonizam za a1-radrenoreceptore i suzbijanje inaktivacije Na + kanala, što može doprinijeti molekularnom mehanizmu djelovanja ibutilida, lijeka koji se koristi u Sjedinjenim Državama za liječenje supraventrikularne tahikardije.

Amiodaron-inducirana tirotoksikoza: pristupi dijagnozi i liječenju

Amiodaron je vrlo učinkovit lijek za liječenje različitih vrsta aritmija. Lijek je visoko lipofilni, stoga se u velikim količinama akumulira u raznim tkivima. S tim u vezi, njegova uporaba može izazvati niz nuspojava, uključujući disfunkciju štitne žlijezde.
U članku se govori o etiopatogenezi, kliničkim značajkama, suvremenim metodama dijagnoze tirotoksikoze izazvane amiodaronom (AIT), taktovima liječenja zbog vrste AIT-a.

Amiodaron je vrlo učinkovit lijek za liječenje različitih vrsta aritmija. Lijek je visoko lipofilni, stoga se u velikim količinama akumulira u raznim tkivima. S tim u vezi, njegova uporaba može izazvati niz nuspojava, uključujući disfunkciju štitne žlijezde.
U članku se govori o etiopatogenezi, kliničkim značajkama, suvremenim metodama dijagnoze tirotoksikoze izazvane amiodaronom (AIT), taktovima liječenja zbog vrste AIT-a.

Amiodaron je antiaritmički lijek treće klase, koji se široko koristi u kardiološkoj praksi [1]. Lijek ima farmakološka svojstva karakteristična za sve četiri klase antiaritmičkih lijekova. Ovo određuje njegovu učinkovitost u bolesnika s ventrikularnom i supventrikularnom srčanom aritmijom koji nisu reagirali na terapiju drugim lijekovima [2, 3].

Međutim, u većini bolesnika amiodaron utječe na funkciju štitnjače (štitnjača) [4]. Jod koji se oslobađa iz lijeka dovodi do viška ovog kemijskog elementa u tijelu. Interakcija s receptorima hormona štitnjače, smanjenje učinka trijodtironina (T3) na kardiomiocite i citotoksični učinak također određuju učinke amiodarona na štitnjaču [5–7]. Treba napomenuti karakteristično svojstvo amiodarona i njegovih metabolita - dugi poluživot.

Disfunkcija štitnjače, koja se razvija kod nekih pacijenata tijekom primjene amiodarona, postaje ozbiljan klinički problem - odbijanje upotrebe lijeka, posebno kad je propisano iz zdravstvenih razloga.

Ova publikacija sažima podatke nedavnih studija o identifikaciji prediktora i razvojnih značajki tirotoksikoze izazvane amiodaronom (AIT), njezinoj dijagnozi i liječenju.

Etiologija i patogeneza

Amiodaron je derivat benzofurana topivog u masti. Sadrži 37% joda (75 mg joda u tableti od 200 mg), strukturno je sličan hormonima štitnjače, ali ne posjeduje njihova svojstva [8, 9]. S metabolizmom od 200 mg lijeka otpušta se otprilike 6–9 mg anorganskog joda. To je 50-100 puta dnevno. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, to je 150-200 mcg. Značajan dio lijeka veže se na proteine ​​i lipide.

Amiodaron karakterizira visoka lipofilnost i veliki volumen raspodjele (60 l), zbog čega se nakuplja u mnogim tkivima (posebno u masnom tkivu) i ima dugo antiaritmičko djelovanje. Bioraspoloživost amiodarona nakon oralne primjene je 30–80%.

Uz dugotrajno oralno davanje amiodarona, kada se stvori depo za tkivo, poluživot lijeka i njegovog aktivnog metabolita dietilamiodarona (DEA) može doseći više od 100 dana (amiodaron, DEA - 52 ± 23,7 i 61,2 ± 31,2 dana, respektivno) [8 ]. Općenito, poluživot amiodarona podložan je značajnim interindividualnim fluktuacijama..

Nakon prestanka primjene amiodarona, njegova eliminacija iz tijela se nastavlja nekoliko mjeseci. Budući da se lijek polako akumulira u tkivima, a također se polako uklanja iz njih, koncentracija joda normalizira se samo šest do devet mjeseci nakon povlačenja.

Dugi poluživot uklanjanja povećava rizik od komplikacija lijekovima, posebno štitnjače izazvanih amiodaronom. Povećava se omjer DEA / amiodaron u plazmi, primjećuje se s razvojem tirotoksikoze, njezin pad s hipotireozom, što dokazuje prevladavajuću ulogu DEA u AIT-u. Ovo može biti prediktor disfunkcije štitnjače [10].

Važnu ulogu u reakciji normalno funkcionirajuće štitnjače na prekomjerni unos joda igra Wolf-Tchaikov prolazni učinak. Zbog ovog mehanizma blokirana je organizacija jodida, stvaranje tiroksina (T4) i T3 na molekuli tiroglobulina (TG). Kao rezultat, u roku od dva do tri tjedna koncentracija štitnjače-stimulirajućeg hormona (TSH) lagano raste i razina T4 opada. Nadalje, zbog "bijega" štitne žlijezde od ove pojave, očito zbog smanjenja ekspresije proteina jod-transportera, simultatora natrija-joda, koncentracija jodida u organu opada, blok se eliminira, a sinteza štitnjačnih hormona se normalizira [11].

Uz patologiju štitnjače poremećeni su fiziološki procesi samoregulacije što, vjerojatno, dovodi do gubitka Wolf-Čajkovog učinka.

S dugotrajnom primjenom amiodarona, rad sustava hipotalamusa - hipofize - štitnjače mijenja se kroz nekoliko mehanizama [12, 13] izazvanih i jodom, kao i specifičnim svojstvima lijeka (tablica 1) [8].

Amiodaron suzbija aktivnost tipa 5'-deiodinaze u perifernim tkivima, smanjuje konverziju T4 u T3, što dovodi do smanjenja T3 bez seruma i povećanja slobodnog T4 (eutiroidna hipertireroksinemija) [14]. Euthyroid hipertireroksinemija javlja se u oko trećine bolesnika koji su primali amiodaron. Ove promjene, za razliku od AIT-a, ne zahtijevaju ispravljanje. Treba podsjetiti da se dijagnoza AIT ne bi trebala temeljiti samo na otkrivanju povišenih vrijednosti slobodnog T4. Primjena amiodarona često dovodi do promjene koncentracije TSH u serumu. Suzbijanjem aktivnosti tipa 5-deiodinaza tipa 2 smanjuje se stvaranje T3 u hipofizi, što je popraćeno klinički beznačajnim porastom razine TSH.

Na staničnoj razini, amiodaron, zbog strukturne sličnosti s T3, djeluje kao antagonist štitnjačnih hormona. Najaktivniji metabolit amiodarona DEA je kao kompetitivni inhibitor vezanja T3 na alfa-1-T3 receptor i kao nekonkurentski inhibitor beta-1-T3 receptora. Poznato je da su alfa-1-T3 receptori uglavnom prisutni u srčanom i koštanom mišiću, a beta-1-T3 receptori prisutni su u jetri, bubrezima i mozgu. Smanjenje unosa T3 u kardiomiocite ima izražen antiaritmički učinak zbog promjene u ekspresiji gena ionskih kanala i ostalih funkcionalnih proteina [7, 15, 16].

Dugotrajna primjena amiodarona dovodi do značajnog smanjenja gustoće beta-adrenergičkih receptora i smanjenja otkucaja srca. Istodobno, gustoća alfa-adrenergičkih receptora i sadržaj u serumu T3 se ne mijenjaju.

Amiodaron također ima izravan učinak na ionske kanale - inhibira Na-K-ATPazu. Lijek blokira nekoliko ionskih struja na membrani kardiomiocita, posebno ispuštanje K iona tijekom faza repolarizacije, kao i ulazak Na i Ca iona [15, 16].

Pored gore navedenih učinaka, amiodaron i DEA imaju citotoksični učinak na štitnjaču. To je dokaz kršenja normalne arhitektonike tkiva štitnjače, nekroze i apoptoze, prisutnosti inkluzija, taloženja lipofuscina i širenja endoplazmatskog retikuluma [17].

Smanjenje aktivnosti antioksidativnih sustava, što je možda posljedica mutacije gena, dovodi do pojačanog oksidativnog stresa, stanične nekroze / apoptoze i masivne intersticijske upalne reakcije. Citotoksičnost jodom izazvana jodom smatra se jednim od mehanizama razvoja AIT tipa 2. U osoba s genetskom predispozicijom za razvoj autoimunih bolesti, poput Hashimotovog tireoiditisa, Gravesove bolesti, oksidativni stres doprinosi manifestaciji autoimune upale (AIT tipa 1).

Disfunkcija štitne žlijezde tijekom liječenja amiodaronom zabilježena je kod 15-20% bolesnika. Utvrđeno je da je polovica bolesnika koji su razvili patologije štitnjače izazvane amiodaronom u početku imala subkliničku tirotoksikozu ili hipotireozu, koji su prediktori poremećaja [18]. Stoga, ako je pacijentu dijagnosticirana subklinička tirotoksikoza zbog difuznog toksičnog guša ili toksičnog nodularnog / multinodularnog guša, preporučuje se radikalno liječenje (radiojodna terapija (RTI) ili kirurška intervencija) prije započinjanja antiaritmičke terapije (primjena amiodarona)..

Klasifikacija i dijagnostika

Tirotoksikoza amiodaronom najčešće se nalazi u bolesnika koji žive u regijama s nedostatkom joda, dok hipotireoza u jodu bogata. U studijama provedenim u područjima s umjereno niskim (zapadna Toskana, Italija) i normalnim unosom joda (Massachusetts, USA), prevalenca AIT-a bila je oko 10 i 2%, a hipotireoza uzrokovana amiodaronom (AIG) - 5, odnosno 22%. Istodobno, ispitivanje pacijenata u Nizozemskoj, u područjima s dovoljnim unosom joda, pokazalo je da je prevalenca tirotoksikoze koja se razvila kao posljedica uzimanja amiodarona bila dva puta veća od hipotireoze. Prema statističkim podacima, AIH se nalazi u 6% bolesnika, AIT - u 0,003-15,0% [19].

Tirotoksikoza se može razviti u prvim mjesecima liječenja, nakon nekoliko godina terapije, a također i nekoliko mjeseci nakon povlačenja. Tri godine mogu proći između započinjanja amiodarona i razvoja tirotoksikoze.

Ovisno o mehanizmu patogeneze, razlikuju se [20, 21]:

  • AIT tipa 1 - često se razvija kod pojedinaca s početnom patologijom štitnjače, uključujući nodularni gušter, funkcionalnu autonomiju ili subkliničku verziju difuznog toksičnog guša. Jod oslobođen iz lijeka dovodi do povećanja sinteze hormona štitnjače u zonama autonomije u žlijezdi ili aktivira postojeći autoimuni proces;
  • AIT tipa 2 - obično se razvija kod bolesnika bez prethodne ili istodobne bolesti štitnjače. Patologiju uzrokuju destruktivni procesi u štitnjači zbog djelovanja amiodarona, kao i joda (oblik tiroiditisa lijeka) i otpuštanja prethodno sintetiziranih hormona u sistemski cirkulaciju [22];
  • tirotoksikoza mješovitog tipa (kombinacija AIT tipova 1 i 2) - u pravilu se dijagnosticira retrospektivno, tijekom ispitivanja postoperativnog materijala tkiva štitnjače ili na temelju klinike bolesti (ozbiljnost tireotoksikoze, nedostatak učinka uzimanja tireostatika ili prednizolona).

Zbog antiadrenergičke aktivnosti amiodarona i njegovog blokirajućeg učinka na pretvorbu T4 u T3, klasični simptomi tireotoksikoze - gušavost, znojenje, drhtanje ruku, gubitak tjelesne težine - mogu biti blagi ili izostati.

Ozbiljna opasnost predstavlja utjecaj viška hormona štitnjače na kardiovaskularni sustav: pogoršanje tijeka prethodnih aritmija, učestaliji napadi angine pektoris, pojava ili intenziviranje znakova zatajenja srca [22]. Povećana osjetljivost kardiomiocita na adrenergičku stimulaciju tijekom tireotoksikoze može povećati učestalost ventrikularnih aritmija, posebno u bolesnika s prethodnom srčanom patologijom. Hormoni štitnjače izravno utječu na elektrofiziološka svojstva atrijskih miocita, s prekomjernom količinom doprinose razvoju atrijske fibrilacije [23]. S nedijagnosticiranom i dugotrajnom tirotoksikozom može se razviti sindrom dilatacijske kardiomiopatije, koji se očituje smanjenjem pumpne funkcije srca i zatajenjem srca [24].

Pogoršanje tijeka aritmija u bolesnika koji uzimaju amiodaron indikacija je za procjenu funkcionalnog stanja štitnjače..

Dijagnoza tireotoksikoze temelji se na utvrđivanju razine TSH u serumu pomoću radioimunometrijske analize treće generacije. Razina TSH-a iznad donje granice norme ukazuje na razvoj tirotoksikoze. S manifestnom tirotoksikozom, smanjenje TSH popraćeno je porastom razine slobodnog T4, normalne ili povišene razine slobodnog T3. U subkliničkoj varijanti disfunkcije razine slobodnih T4 i T3 ostaju u granicama normale. Ispitivanje slobodnog T3 provodi se ako razina slobodnog T4 ne prelazi normalne vrijednosti.

Za odabir ispravne taktike liječenja za pacijente, važno je razlikovati dva oblika AIT-a (tablica 2) [25]. Za AIT tipa 1, osim promjena razine TG-a, TSH-a i određivanja povišenog titra protutijela štitnjače (u slučaju manifestacije difuznog toksičnog guša), karakterističan je normalan ili povećan unos radioaktivnog joda. Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) s dopplerografijom otkriva znakove popratne patologije: nodularni gušavi ili autoimune bolesti štitnjače s normalnim ili povećanim protokom krvi.

AIT tip 2 obično se razvija na pozadini netaknute štitnjače. Izrazita karakteristika ovih oblika je ozbiljnost tireotoksikoze, uključujući razvoj oblika boli koji su klinički slični subakutnom tiroiditisu. U istraživanju s radioaktivnim jodom primjećuje se smanjenje nakupljanja lijeka u žlijezdi. U biopsiji štitnjače dobivenoj biopsijom sitne igle ili nakon operacije pronađena je velika količina koloida, infiltracija makrofaga i uništavanje tirocita. Često nema ili smanjen protok krvi u štitnjači, što se određuje ponašanjem ultrazvuka s dopplerografijom, u laboratorijskim testovima - antitijela na štitnjaču peroksidazu, TG, antitijela na TSH receptor nisu otkrivena.

Liječenje ovisi o vrsti AIT-a i zahtijeva individualni pristup (brojka) [26].

S obzirom da je amiodaron propisan za teške, po život opasne srčane aritmije, odluku o nastavku uzimanja ili prekidu lijeka donosi kardiolog.

Zadatak endokrinologa je ispraviti otkrivene poremećaje štitnjače kako bi održao antiaritmički učinak lijeka.

Za liječenje tireotoksikoze u našoj zemlji koriste se tionamidi, glukokortikosteroidi, PJT, kirurška intervencija, u inozemstvu - također blokatori opskrbe joda štitnjačom - kalijev perklorat.

Kod AIT tipa 1, izbor ide u prilog tionamidima. Zbog visokog udjela intratiroidne žlijezde, za suzbijanje sinteze hormona štitnjače obično se preporučuju velike doze tireostatika (karbimazol ili metizol 40–80 mg / dan). Dugotrajna terapija visokim dozama tionamida obično je potrebna pacijentima koji i dalje iz zdravstvenih razloga nastavljaju primati amiodaron. Brojni autori radije nastavljaju terapiju uzdržavajućim dozama tireostatika tijekom cijelog razdoblja liječenja amiodaronom kako bi u potpunosti ili djelomično blokirali sintezu TG [27].

AIT tipa 2 je samoograničavajući bolest, tj. Nekoliko mjeseci nakon prekida lijeka obnavlja se funkcija štitnjače i kršenje se može spontano riješiti. 17% pacijenata razvije hipotireozu, uključujući prolazno, što zahtijeva dinamičko promatranje. Za liječenje AIT tipa 2 uzrokovano razaranjem štitnjače propisani su glukokortikosteroidi, posebice prednizon 30-60 mg / dan, s postupnim smanjivanjem doze i prekidom liječenja nakon normalizacije razine slobodnog T4. Tijek liječenja može trajati do tri mjeseca, otkazivanje glukokortikosteroida u ranijem roku može dovesti do recidiva tireotoksikoze [28, 29]. Trajniji tečaj može ukazivati ​​na miješanu tirotoksikozu [28].

Kod teške tirotoksikoze (obično u kombinaciji dva oblika) koristi se kombinacija tionamida i glukokortikosteroida (tiamazol 40–80 mg / dan i prednizon 40–60 mg / dan) [28]. U slučaju brzog učinka od propisane terapije, može se pretpostaviti da će u budućnosti prevladati destruktivni proces, otkazati tiamazol. Ako se klinički učinak razvija sporo, tada prevladava AIT tipa 1, što zahtijeva kontinuirano liječenje tiamazolom i postupno smanjivanje doze prednizolona dok se potpuno ne poništi.

Ako je konzervativno liječenje AIT neučinkovito, neki pacijenti mogu zahtijevati operativni zahvat - totalna tiroidektomija [30]. U aritmijama opasnim po život, brzi oporavak eutiroidizma može se postići plazmaferezom nakon čega slijedi tiroidektomija [31]. Brojni autori, kao alternativnu radikalnu metodu liječenja AIT-a u bolesnika s teškom srčanom patologijom koji moraju nastaviti zdraviti amiodaron iz zdravstvenih razloga, preporučuju terapiju radioaktivnim jodom [32].

Ako je amiodaron propisan za primarnu ili sekundarnu profilaksu fatalnih ventrikularnih srčanih aritmija ili njegovo otkazivanje nije moguće iz drugih razloga (bilo koji oblici aritmija koji se javljaju s teškim kliničkim simptomima i nisu razriješeni drugom antiaritmičkom terapijom), tireotoksikoza se nadoknađuje u pozadini nastavka primjene amiodarona.

Važno je zapamtiti da je prije početka terapije amiodaronom potrebno temeljito proučavanje funkcije štitnjače. U budućnosti, tijekom uzimanja lijeka, to se provodi najmanje jednom u šest mjeseci i s pogoršanjem tijeka aritmije. Subklinička ili manifestna tirotoksikoza uslijed autonomno funkcionirajućih adenoma štitnjače ili difuznog toksičnog guša zahtijeva preventivnu RTT ili strumektomiju prije početka amiodarona.

Nedavna istraživanja omogućila su optimizaciju liječenja bolesnika sa tirotoksikozom koja su se razvila s amiodaronom. Za odabir taktike liječenja ključno je odrediti vrstu AIT-a. Kod AIT tipa 1, tireostatici su učinkoviti, AIT tipa 2 - glukokortikosteroidi. Mješoviti oblici bolesti zahtijevaju kombinirano liječenje ovim lijekovima. Ako farmakoterapija nije moguća, potrebno je razmotriti kirurško liječenje ili RHT. Pitanje otkazivanja ili nastavka liječenja amiodaronom treba odlučiti pojedinačno uz sudjelovanje kardiologa i endokrinologa.

Odakle dolazi hipertireoza ili prekomjerna aktivnost štitnjače?

Hipertireoza, poznata i kao preaktivna štitnjača, uključuje prekomjernu proizvodnju hormona štitnjače tiroksin i trijodtironin. Postoji nekoliko mogućih uzroka hipertireoze, uključujući Gravesovu bolest, čvorove štitnjače, tiroiditis, dodatke jodu, amiodaron i rak..

Gušavost

Najčešći uzrok hipertireoze je autoimuna bolest poznata kao Gravesova bolest. Na njega otpada više od 7 od 10 slučajeva. Imunološki sustav kod ljudi s Gravesovom bolešću proizvodi čudno antitijelo nazvano imunoglobulin koji stimulira štitnjaču (TSI) koje cilja štitnjaču. Njegov učinak je da štitnjača reagira povećanjem kapaciteta i veličine za proizvodnju više hormona štitnjače nego inače.

Toksični adenomi ili toksični čvorovi

Rast kvržica ili kvržica u štitnjači može utjecati i na proizvodnju hormona štitnjače, a u nekim slučajevima može uzrokovati hipertireozu. Neki od njih poznati su pod nazivom toksični čvorovi ili adenomi kada postoje jasni simptomi i znakovi hipertireoze s jednim hiperfunkcionalnim čvorom. Može se vidjeti da to čini samo oko 5% slučajeva. Ostali mogu uključivati ​​toksični zloćudni multinodularni gušter (složeniji, od transformiranog oblika toksičnog guša), do petine slučajeva.

tireoiditis

Štitnjača je zdravstveno stanje koje je povezano s prekomjernim izlučivanjem hormona iz štitnjače. U većini slučajeva, zbog infekcije ili kršenja imunološkog sustava koji cilja stanice štitnjače, oslobađa se velika količina preformiranog i akumuliranog hormona štitnjače. To može dovesti do povećanja razine hormona štitnjače u krvi i, kao rezultat, hipertireoze. To je čest uzrok kod žena nakon trudnoće..

Dodaci jodu

Jod je važna komponenta u proizvodnji tiroksina i trijodtironina u štitnjači. Obično se dobiva iz izvora hrane, ali značajno povećanje unosa joda, kao u slučaju dodataka, može utjecati na proizvodnju hormona štitnjače i dovesti do hipertireoze..

Dopunski hipertireoza najčešće je kod ljudi koji su već izloženi riziku od hipertireoze zbog zdravstvenog stanja kao što su čvorići štitnjače. Također se ponekad naziva i hipertireoza izazvana jodom ili fenomen Jobs..

amiodaron

Amiodaron je antiaritmički lijek koji se obično koristi za liječenje fibrilacije atrija. Budući da sadrži jod, može izazvati hipertireozu, posebno kod ljudi koji su već u opasnosti od bolesti, na primjer, kod onih koji imaju čvorove štitnjače. Ovu vrstu hipertireoze teže je liječiti od ostalih vrsta bolesti..

rak

Folikularni karcinom štitnjače, također poznat kao rak koji djeluje, u rijetkim slučajevima može uzrokovati hipertireozu. Ova vrsta onkologije započinje u folikulima štitne žlijezde, a stanice raka ponekad mogu stvarati hormone štitnjače, tiroksin i trijodtironin. To dovodi do hipertireoze..

Pročitajte i:

Umetnite "Pravda.Ru" u svoj tok informacija ako želite primati operativne komentare i vijesti:

Dodajte Pravda.Ru svojim izvorima u Yandex.News ili News.Google

Također će nam biti drago vidjeti vas u našim zajednicama na VKontakte, Facebooku, Twitteru, Odnoklassniki.

Upravljanje bolesnika s disfunkcijom štitnjače povezane s amiodaronom. Vijesti Europske udruge za štitnjaču 2018.

* Faktor utjecaja za 2018. godinu prema RSCI

Časopis je uključen u Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg atestnog povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

Liječenje amiodaronom povezano je s razvojem disfunkcije štitnjače (štitnjača) i promjenom laboratorijskih parametara njegovih funkcija. Hipotireoza izazvana amiodaronom (AIG) i tirotoksikoza izazvana amiodaronom (AIT) izolirani su. Postoje i miješani / nediferencirani oblici. Iako se AIH može razviti u bolesnika s normalnom štitnom žlijezdom i nedostatkom autoimune reakcije, najčešće se razvija u bolesnika s latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, koji prevladava u žena, kao i u područjima zasićenim jodom.
U svih bolesnika liječenih amiodaronom primijećene su rane (3 mjeseca) promjene nivoa serumskih štitnjačnih hormona u analizama. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava koncentraciju anorganskog joda u krvnoj plazmi i izlučivanje joda u urinu. Zbog Wolf-Tchaikov efekta štitnjača se prilagođava preopterećenju jodom suzbijajući organizaciju joda i snižavajući razinu hormona štitnjače. Potonji učinak je glavni razlog povećanja koncentracije serumskog hormona koji stimulira štitnjaču.
Iako se AIG lako liječi, AIT je dijagnostička i terapijska komplikacija. Većina bolesnika s AIT 2 (destruktivni tiroiditis) uspješno se liječi glukokortikosteroidima (HA), možda neće trebati otkazivanje amiodarona. Liječenje AIT 1 (miješani / nediferencirani oblici) mnogo je teži zadatak zbog otpornosti žlijezda zasićenih jodom antitiroidnim lijekovima. S obzirom na složenost dijagnostičke razlike između AIT 1 i miješanih / nediferenciranih oblika, često se koristi kombinirano liječenje..

Ključne riječi: disfunkcija štitnjače, jod, hipotireoza izazvana amiodaronom, tirotoksikoza izazvana amiodaronom, tiroidektomija, amiodaron.

Za citat: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Upravljanje bolesnika s disfunkcijom štitnjače povezane s amiodaronom. Vijesti Europske udruge štitnjače 2018. Rak dojke. 2018; 11 (II): 101-104.

Upravljanje pacijenata s disfunkcijom štitnjače povezane s amiodaronom. Vijesti Europske udruge štitnjače 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Rusko nacionalno istraživanje medicinsko sveučilište Pirogov, Moskva

Liječenje amiodaronom povezano je s razvojem disfunkcije štitnjače i promjenom laboratorijskih parametara njezinih funkcija. Postoje hipotireoza izazvana amiodaronom (AIH) i tirotoksikoza izazvana amiodaronom (AIT). Postoje i miješani / nediferencirani oblici. Iako se AIH može razviti u bolesnika s normalnom štitnjačom i bez autoimune reakcije, najčešće se razvija u bolesnika s latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, prevladava u žena kao i u područjima zasićenim jodom.
Svi bolesnici liječeni amiodaronom imali su rane (3 mjeseca) promjene u serumskim nivoima hormona štitnjače u analizama. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava anorganski jod iz krvne plazme i izlučivanje joda s urinom. Zbog Wolff-Chaikoff efekta, štitnjača se prilagođava preopterećenju jodom suzbijajući organizaciju joda i smanjujući razinu hormona štitnjače. Potonji učinak je glavni uzrok povećanja koncentracije tirotropnih hormona u serumu.
Iako se AIH lako liječi, AIT se predstavlja kao dijagnostička i terapijska poteškoća. Većina bolesnika s AIT 2 (destruktivni tiroiditis) uspješno se liječi glukokortikosteroidima i možda neće trebati otkazivanje amiodarona. Liječenje AIT 1 (miješani / nediferencirani oblici) mnogo je teža zadaća zbog otpornosti žlijezda zasićenih jodom antitiroidnim lijekovima. Uzimajući u obzir teškoće u dijagnostičkoj diferencijaciji između AIT 1 i miješanih / nediferenciranih oblika, često se koristi kombinirano liječenje.

Ključne riječi: disfunkcija štitnjače, jod, hipotireoza izazvana amiodaronom, tireotoksikoza izazvana amiodaronom, tiroidektomija, amiodaron.
Za citat: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Upravljanje pacijenata s disfunkcijom štitnjače povezane s amiodaronom. Vijesti Europske udruge štitnjače 2018. // RMJ. 2018. br. 11 (II). P. 101-104.

U članku su predstavljene vijesti Europskog udruženja za štitnjaču u 2018. Istaknute su značajke upravljanja bolesnicima s disfunkcijom štitnjače povezane s amiodaronom (hipotireoza, tirotoksikoza)..

Uvod

Patogeneza promjena štitnjače u liječenju amiodaronom i taktike liječenja njegove disfunkcije

Kako amiodaron utječe na testove štitnjače u bolesnika s eutiroidom?

Većina bolesnika koji su počeli primati amiodaron (obično 200 mg / dan) ima eutiroidizam, čak i ako se koriste velike doze (400 mg / dan) [6]. Međutim, u svih bolesnika liječenih amiodaronom, u analizama su primijećene rane (3 mjeseca) promjene u serumskoj razini štitnjačnih hormona. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava koncentraciju anorganskog joda u krvnoj plazmi za 40 puta, izlučivanje joda u urinu do 15 tisuća mikrograma u roku od 24 sata. Zbog efekta Wolf-Čajkov štitnjača se prilagođava preopterećenju jodom potiskujući organizaciju joda i snižavajući nivo hormona. SHCHZH. Potonji učinak je glavni razlog povećanja koncentracije serumskog hormona koji stimulira štitnjaču (TSH). Kratkotrajno liječenje amiodaronom (400 mg / dan tijekom 3 tjedna) smanjuje stopu stvaranja tiroksina (T4) i brzina metabolizma T4 [6]. Amiodaron također suzbija intracelularni prijenos T4 i aktivnost jodtironin deiodinaze tipa 2 u hipofizi, praćeno smanjenjem proizvodnje unutarstaničnog trijodtironina (T3) i vezanje hormona štitnjače na njegov srodni receptor u hipofizi [7]. Međutim, ti se učinci hipofize također manifestiraju u kroničnim fazama tijekom produljenog liječenja amiodaronom i najvjerojatnije su manje važni za promjene razine TSH-a od Wolf-Tchaikov učinka. Kasnije prolazi Wolf-Tchaikov efekt [8], a koncentracija T u serumu se normalizira4 i TTG. U ovoj fazi, razine T4, besplatno T4 (SVT4) i transformirao T3 (PT3) povećati dok su ukupne razine T u serumu3 i besplatno T3 (SVT3) smanjeni su zbog supresije aktivnosti jetrene jodidotinronin deiodinaze tip 1 [9, 10].
Povećanje serumske koncentracije PT3 obično je puno veće od smanjenja T koncentracije3 u serumu [11]. Gore navedene promjene u serumu T4, T3 i pet3 uočeno rano tijekom liječenja amiodaronom i istrajno dugotrajno. Nakon 3 mjeseca terapijom, postignuto je stabilno stanje u kojem se razina TSH u serumu vratila na polazne vrijednosti [12]. Normalizacija serumskog TSH najvjerojatnije je povezana s povećanom brzinom proizvodnje T4 i smanjenje brzine metabolizma [6, 13]. Promjene u stopi proizvodnje T4 a stope metabolizma potiskuju T blok3, čime se povećava T u serumu3 u niskom normalnom rasponu [13]. Sa kumulativnom dozom amiodarona, ukupna razina T u serumu4, SVT4 i pet3 ostaju na gornjoj granici norme ili blago povišene, dok su razine seruma T3 (biokemijski aktivni hormon) u granicama normale na donjoj granici. Ovaj biokemijski profil pacijenata koji su primali liječenje amiodaronom smatra se eutiroidom..
Treba li liječiti sve bolesnike s AIH? Ako se amiodaron u ovim bolesnicima mora prekinuti?
Prevalencija AIH u bolesnika liječenih amiodaronom može doseći 26% (subklinička hipotireoza) i 5% (manifestna hipotireoza) [14]. Iako se AIH može razviti u bolesnika s normalnom štitnom žlijezdom i nedostatkom autoimune reakcije, najčešće se razvija u bolesnika s latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, prevladava kod žena, kao i u područjima zasićenima jodom [2, 15, 16]. Klinički se simptomi AIH-a ne razlikuju od simptoma hipotireoze druge etiologije, ali vrijedi spomenuti da teška hipotireoza može povećati osjetljivost ventrikula na aritmije opasne po život [17].


AIG ne zahtijeva povlačenje amiodarona. Liječenje natrijevim levotiroksinom (LN) preporučuje se u svim slučajevima manifestne hipotireoze, dok se to može izbjeći u subkliničkim oblicima, osobito u starijih osoba, ali status štitnjače često treba procijeniti da bi se utvrdio mogući napredak hipotireoze (Sl. 1).

Koliko se vrsta AIT-a može razlikovati i koji su dijagnostički kriteriji?

AIT tipa 1 oblik je hipertireoze izazvane jodom uzrokovane prekomjernom, nekontroliranom sintezom štitnjačnih hormona autonomno funkcionirajuće štitnjače kao odgovor na opterećenje jodom, koji se obično razvija u prisustvu inicijalnih čvorova štitnjače ili latentne Gravesove bolesti [1, 2, 18]. AIT 2. vrste -
to je destruktivni tiroiditis koji se razvija s normalnom štitnom žlijezdom [1, 2, 18]. Mješoviti / nediferencirani oblik se uspostavlja i kada pacijent ima obje vrste. AIT tipa 2 dominira u područjima s nedostatkom joda [1, 2, 18], a ovo je najčešći oblik AIT-a [19]. Dijagnoza AIT obično uključuje porast razine CBT u serumu.4 i svt3 i snižene razine TSH u serumu [20]. Antitiroidna antitijela, kao i antitijela na antitiroidnu tiroidnu peroksidazu, obično su pozitivna na AIT 1, a negativna na AIT 2 [1], iako njihova prisutnost nije potrebna za postavljanje dijagnoze AIT 1 [21].
Uz pomoć ultrazvuka možete brzo procijeniti volumen štitnjače, nodularne formacije, parenhimske ehogene strukture i vaskularizaciju. Općenito, većina podataka pokazuje da standardni ultrazvuk štitnjače ima nisku dijagnostičku vrijednost. Ultrazvuk s Doplerovim učinkom je neinvazivna procjena vaskularizacije štitnjače u stvarnom vremenu [18], dobra je pomoć u dijagnostici destruktivnog oblika AIT 2 (odsutnost hipervaskularizacije zajedno s visokim razinama štitnih hormona (tablica 1) [22].

Je li AIT uvijek hitan slučaj??

Može li se terapija amiodaronom nastaviti u nekim slučajevima AIT-a?

Koja je strategija liječenja AIT 1?

Koja je taktika za AIT 2?

Kakva je taktika za miješane / nediferencirane oblike AIT-a?

Razlika između AIT 1, AIT 2 i miješanog / nediferenciranog oblika može biti važna za utvrđivanje daljnje taktike liječenja [1, 34].
Mješoviti / nediferencirani AIT (čak i ako nisu u potpunosti karakterizirani) nalaze se u kliničkoj praksi i nastaju zbog oba patogenetskih mehanizama AIT 1 (hipertireoza uzrokovana jodom) i AIT 2 (destruktivni tiroiditis) [1, 34]. Vrlo je malo vjerovatno da pacijenti s AIT-om i morfološki normalnom štitnjačom, kojima nedostaje vaskularizacija, negativna antitijela na anti-TSH imaju miješane / nediferencirane oblike AIT-a. U tih bolesnika, na temelju fizikalnog pregleda, mjerenja osjetljivosti antitijela na anti-TSH receptore omogućuju dijagnozu AIT 2 i liječenje hepatitisa B [35]. Razliku između AIT 1 i miješanih / nediferenciranih oblika AIT je teže odrediti, obično je to dijagnoza isključenosti (u prisustvu nodularnog guša). Terapeutski pristup u ovoj situaciji je nejasan. Ako se ne može postaviti točna dijagnoza, mogu se predložiti 2 moguća pristupa. Prije svega, započinju s liječenjem tionamidima (± natrijev perklorat), kao i s AIT 1, u nedostatku biokemijskog poboljšanja u relativno kratkom vremenu (opravdano 4-6 tjedana), dodaju HA s pretpostavkom da se u postojećoj patologiji događa destruktivna komponenta. Alternativna metoda predstavlja kombinirano liječenje (tionamidi i HA) od samog početka [36]. Tiroidektomija je opravdana u slučaju slabog odgovora na kombiniranu terapiju (Sl. 2).

Može li se amiodaron nastaviti (ako je potrebno) u bolesnika s prethodnim AIT-om?

Zaključak

Samo za registrirane korisnike

Štitnjače izazvane amiodaronom

Štitnjače izazvane amiodaronom (AmIT, AIT) skupina je patologija štitnjače uzrokovana produljenom primjenom antiaritmičkog lijeka amiodaron. Tečaj je često asimptomatski, razvijaju se ponekad slabi i umjereni znakovi hipertireoze (razdražljivost, osjećaj vrućine, tahikardija, tremor) ili hipotireoza (hladnoća, slabost, pospanost, umor). Dijagnoza uključuje krvne pretrage na tiroksin, trijodtironin i hormon koji stimuliraju štitnjaču, scintigrafiju i ultrazvuk s dopplerografijom štitne žlijezde. Uz hipotireozu, propisana je hormonska nadomjesna terapija, s tireotoksikozom - tireostatičari ili glukokortikoidi.

ICD-10

Opće informacije

Amiodaron se odnosi na antiaritmičke lijekove, široko se koristi u kardiološkoj praksi u liječenju teških aritmija, atrijskih i ventrikularnih ekstrasistola, WPW sindroma, aritmija kod koronarnog i srčanog zatajenja. Među nuspojavama lijekova primjećuju se hiper- i hipotireoza ili tiopatije izazvane amiodaronom. Sinonimni nazivi za poremećaje ove skupine su tiroiditis izazvan amiodaronom, tiroidopatija izazvana cordaronom. Prevalencija patologije među pacijentima koji uzimaju lijek iznosi oko 30%. Hipertireoza se češće bilježi u regijama s nedostatkom joda, gdje njegova učestalost doseže 12%. Epidemiologija hipotireoze veća je u područjima s umjerenim unosom joda, a kreće se od 6 do 13%.

Uzroci AIT

Amiodaron je 39% joda, derivat je benzofurana, sličan u molekularnoj strukturi kao i hormon tiroksin. Tijekom liječenja ovim lijekom, tijelo dnevno prima od 7 do 21 g joda s prosječnom fiziološkom potrebom od 200 mcg dnevno. Dugotrajna primjena amiodarona pridonosi poremećaju razmjene hormona štitnjače i tireotropina, što se očituje hipo- ili hipertireozom. Karakteristična značajka ovog lijeka je sposobnost nakupljanja u jetri i masnom tkivu. Poluživot tijela u prosjeku je 53-55 dana, pa se štitnjače izazvane amiodaronom mogu razviti 1-2 mjeseca nakon završetka tijeka terapije. U riziku su žene od 35-40 godina, starije osobe, kao i osobe s disfunkcijom štitnjače.

patogeneza

Pod djelovanjem amiodarona mijenja se metabolizam jodiranih hormona, njihova regulacija razine pomoću hipofize putem TSH. Lijek ometa pretvorbu tiroksina u trijodtironin u tirotropocitima inhibiranjem enzima deiodinaza-II. Enzim deodorira unutarnji prsten tiroksina, osigurava njegovu pretvorbu u trijodtironin, regulira razinu metabolički inertne frakcije T3 i održava koncentraciju ovog hormona u živčanom tkivu. Amiodaron smanjuje osjetljivost hipofize na učinke hormona koji sadrže jod. Zbog toga se kod većine bolesnika na početku liječenja lagano povećava tireotropin s normalnom količinom tiroksina i trijodtironina - eutroidne hipertireropinemije.

S obzirom na patogenezu, razlikuju se tri vrste štitnjače izazvane amiodaronom. Sa tirotoksikozom tipa I izazvane amiodaronom hormonalne promjene povezane su s prekomjernim unosom joda. Bolest se često pojavljuje na pozadini predispozicije za multinodularni gušter i funkcionalnu autonomiju štitnjače. Štitnjača izazvana kordaronom tipa II češća je zbog toksičnog učinka lijeka na tirocite. Razvija se specifičan oblik tiroiditisa s destruktivnom tireotoksikozom. Treća opcija za štitnjaču je hipotireoza. Dijagnosticira se kod pojedinaca u krvi kojih su antitijela na peroksidazu štitnjače, pa se kao patogenetski mehanizam pretpostavlja provokacija autoimunog tiroiditisa viškom joda.

Simptomi AIT-a

Postoje tri mogućnosti kliničke slike patologija štitnjače izazvane uzimanjem amiodarona. S induciranim hipotireoidizmom, izraženi simptomi su odsutni. Većina pacijenata ne primjećuje nikakve promjene u zdravlju. Neki prijavljuju pojavu dnevne pospanosti i slabosti, nagli porast umora tijekom uobičajenog rada i periodičnu pojavu hladnoće. Objektivno, smanjenje tjelesne temperature, arterijska hipotenzija, usporavanje pulsa, oticanje, menstrualne nepravilnosti.

AmIT tip 1 očituje se slikom razvijenog hipertireoze. Pacijenti postaju razdražljivi, nemirni, anksiozni, imaju poteškoće u koncentraciji i pamćenju informacija, a izgledaju nesvjesno, rastrojeno. Tremor se razvija, pojave se vrući bljeskovi u tijelu, znojenje i žeđ pojačavaju. Pacijenti podnose vrućinu i gužvu, gube kilograme, loše spavaju noću. AmIT tip 2 često ima izbrisane simptome, jer primjena amiodarona eliminira znakove kardiovaskularne disfunkcije karakteristične za tirotoksikozu. Često je klinička slika predstavljena samo slabošću mišića i gubitkom težine..

komplikacije

Posljedice terapije amiodaronom obično su reverzibilne, nakon povlačenja lijeka funkcionalnost štitne žlijezde vraća se u normalu. Trajne komplikacije uzrokovane su učinkom prekomjerne količine T3 i T4 hormona na srce: tijek postojećih aritmija se pogoršava, napadi angine postaju učestaliji, pojavljuje se i pogoršava se zatajenje srca. Tirotoksikoza dovodi do preosjetljivosti mišićnih stanica srca na učinke adrenalina, norepinefrina, dopamina, što povećava rizik od ventrikularnih aritmija. Hormoni koji sadrže jod izravno utječu na kardiomiocite, mijenjajući njihova elektrofiziološka svojstva i izazivajući atrijsku fibrilaciju. Uz produljeni tečaj AmIT-a prvog tipa moguć je razvoj dilatirane kardiomiopatije.

Dijagnostika

Ako se sumnja na tiopatiju, pacijenti koji uzimaju amiodaron upućuju se na savjetovanje kod endokrinologa. U početnoj fazi pregleda specijalista analizira anamnezu, određuje trajanje antiaritmičkog lijeka, njegovo doziranje i prisutnost patologija štitnjače. Pritužbe pacijenata izostaju ili odgovaraju slici hipo- ili hipertireoze. Za potvrdu dijagnoze i diferencijacije različitih vrsta štitnjače koriste se sljedeće metode:

  • Thyroscintigraphy. Ispitivanje jodnih radioizotopa (scintigrafija štitnjače) propisano je bolesnicima sa tireotoksikozom. AIT-1 ima normalno ili pojačano unošenje lijeka, dok AIT-2 pokazuje smanjeno nakupljanje joda u žljezdanom tkivu.
  • Ultrazvuka. Prema rezultatima ultrazvuka štitne žlijezde i dopplerografije za tiroidopatiju tipa 1, dijagnosticiraju se znakovi multinodularnog guša ili autoimune lezije žlijezde s normalnim ili povećanim protokom krvi. U bolesnika sa štitnjačom tipa 2, protok krvi često je smanjen ili nije otkriven..
  • Krvni test (hormoni i antitijela). Kod hipotireoze, vrijednosti T4 su značajno smanjene, a titar AT-TPO je povišen. AmIT 1 dijagnosticira se povišenom razinom T3, T4, TSH s proširenom kliničkom slikom. Značajka AmIT-2 je značajno povećanje razine T4 (od 60 pmol / l), umjereno povećanje slobodnog T3 u kombinaciji s blagim simptomima ili na pozadini asimptomatskog tečaja.

AIT tretman

Taktike upravljanja pacijentima zajednički određuju kardiolog i endokrinolog. Etiotropni smjer terapije je ukidanje amiodarona, ali u mnogim je slučajevima to nemoguće, budući da prekid lijeka izaziva ventrikularnu aritmiju, povezan je s rizikom razvoja stanja opasnih po život. Cilj terapije je normalizacija razine hormona T4 i T3. Izbor metoda ovisi o obliku bolesti:

  • Hipotireoza AmIT. Manifestirani hipotireoza ispravlja se hormonskom nadomjesnom terapijom. Pacijentima se propisuju pripravci tiroksina. Trajanje liječenja varira uzimajući u obzir kompenzacijske sposobnosti žlijezde, težinu autoimune komponente, mogućnost otkazivanja amiodarona.
  • AmITI. Liječe se štitnjače. Zbog prekomjernog unosa joda, indicirane su velike doze lijekova koji suzbijaju proizvodnju hormona..
  • AmITII. U destruktivnim procesima u štitnjači koriste se glukokortikosteroidi, na primjer, prednizolon. Trajanje tečaja - do 3 mjeseca.
  • Mješoviti amit. Uz kombinaciju dva oblika tirotoksikoze, opaža se teški tijek bolesti, što zahtijeva istodobnu primjenu tireostatika i glukokortikoida. U procesu liječenja utvrđuje se prevladavajući tip štitnjače, jedan se lijek otkazuje.

Ako je konzervativno liječenje tirotoksikoze izazvano amiodaronom neučinkovito, potrebne su radikalne mjere usmjerene na suzbijanje hormonalne funkcije štitnjače. Izvodi se totalna tiroidektomija (kirurško uklanjanje žlijezde). Pacijentima s ozbiljnim srčanim oštećenjima, što je kontraindikacija za operativni zahvat, propisuje se radiojodna terapija koja uzrokuje smrt ćelija štitnjače.

Prognoza i prevencija

Ishod tiroiditisa izazvanog amiodaronom u većini slučajeva je povoljan, posebno ako postoji mogućnost povlačenja antiaritmičkog lijeka. Hipotireoza se uspješno nadoknađuje hormonalnom terapijom, tirotoksikoza - tireoostaticima, glukokortikoidima. Da bi se spriječilo ovo stanje, pacijenti koji uzimaju kordaron trebali bi vršiti krvni test jednom svakih šest mjeseci kako bi se utvrdila razina hormona koji stimulira štitnjaču, tiroksin i trijodtironin. Rezultati laboratorijskih ispitivanja omogućuju endokrinologu da procijeni koliko je štitnjača funkcionalna, da izračuna rizik od štitnjače.

Hipotireoza uzrokovana lijekovima i drugim egzogenim tvarima (E03.2)

Verzija: Vodič za bolesti bolesti MedElement

opće informacije

Kratki opis

Hipotireoza izazvana amiodaronom - smanjenje funkcije štitnjače (hipotireoza) s amiodaronom.

Amiodaron je antiaritmički lijek topljiv u mastima, koji ima kompleksan učinak na štitnjaču (štitnjaču), uključujući hormonalni metabolizam. Amiodaron ima prilično visok udio joda i može pogoršati disfunkciju štitnjače na pozadini već postojeće patologije, a također može izazvati razvoj destruktivnog tiroiditisa.Tiroiditis - upala štitne žlijezde
u bolesnika s normalnom štitnom žlijezdom.
Ukupna stopa incidencije hiper- i hipotireoze u bolesnika koji su primali amiodaron iznosi 14-18%. S obzirom na posebno dug poluživot lijeka, ovi se problemi mogu pojaviti nekoliko mjeseci nakon otkazivanja terapije amiodaronom.

- Profesionalni medicinski vodiči. Standardi liječenja

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, sastanci

Preuzmite aplikaciju za ANDROID

- Profesionalni medicinski vodiči

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, sastanci

Preuzmite aplikaciju za ANDROID

Klasifikacija

Etiologija i patogeneza


Etiologija

Amiodaron sadrži veliku količinu joda (39% težine); jedna tableta (200 mg) lijeka sadrži 74 mg joda, tijekom metabolizma kojih se dnevno otpusti oko 7 mg joda. Prilikom uzimanja amiodarona, 7-21 g joda dnevno ulazi u organizam (fiziološka potreba za jodom iznosi oko 200 mcg).
Amiodaron se u velikim količinama akumulira u masnom tkivu i jetri. Poluvrijeme eliminacije lijeka u prosjeku je 53 dana ili više, i zbog toga se štitnjače izazvane amiodaronom mogu pojaviti dugo nakon prekida lijeka.
Kao lijek za životno ugrožene ventrikularne aritmije, amiodaron je odobren za upotrebu 1985. godine. Amiodaron je također učinkovit u liječenju paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, atrijske fibrilacije i lepršavanja. Primjena lijeka smanjuje rizik od kardiovaskularne smrtnosti i povećava preživljavanje bolesnika sa zatajenjem srca.


patogeneza

Amiodaron ometa metabolizam i regulaciju hormona štitnjače na svim razinama. Inhibiranjem deiodinaze tipa 2, ona ometa T konverziju4 i T3 u tirotropocitima hipofize, što rezultira smanjenjem osjetljivosti hipofize na hormone štitnjače. Kod mnogih bolesnika koji su primali amiodaron, posebno na početku terapije, određeni porast razine TSH određuje se s normalnom razinom hormona štitnjače (eutroidna hipertireropinemija).

Učinci amiodarona na štitnjaču:
- blokira organizaciju joda i ometa sintezu hormona štitnjače u štitnjači;
- može dovesti do razvoja tirotoksikoze kao posljedice specifičnog tiroiditisa ili do razvoja „jod-bazedovoy“ bolesti;
- usporava razmak T4, suzbija 5'-deiodinaciju T-a4 i obrnuti T3;
- potiče lučenje TSH.

Epidemiologija

Čimbenici i rizične skupine

Klinička slika

Simptomi, naravno

Subklinička inačica hipotireoze može biti asimptomatska, ali mogu biti znakovi blage insuficijencije štitnjače (promjene u emocionalnoj sferi, oštećenje pamćenja, depresija) u kombinaciji s poremećenim metabolizmom lipida (povećani LDL kolesterol, ukupni omjer kolesterola / HDL-a, LDL / HDL i smanjeni HDL).

Depresiju hipotireoze izazvane amiodaronom karakterizira osjećaj panike i smanjeni učinak liječenja antidepresivima. Smatra se da subklinički hipotireoza nije uzrok razvoja depresije, ali može spustiti prag za razvoj depresivnih stanja i otežati ispravljanje tih poremećaja.


Pritužbe pacijenata u pravilu su povezane s hipotireozom tek nakon otkrivanja hormonalnih promjena, ali u 25-50% bolesnika mogu se otkriti ciljanim ispitivanjem..

Dijagnostika

U bolesnika koji primaju amiodaron, procjenu rada štitnjače treba provoditi svakih 6 mjeseci. U procesu toga najčešće se otkrivaju ove ili druge promjene.

Štitnjače izazvane amiodaronom mogu se razviti i godinu dana nakon prekida lijeka, što zahtijeva pažljivo proučavanje anamneze. Posebnu pozornost u tom pogledu treba posvetiti starijim bolesnicima sa srčanom aritmijom..

Dijagnoza hipotireoze temelji se na utvrđivanju smanjene razine slobodnog T-a4 i povišena razina TSH-a ili izolirano povećanje TSH-a kod subkliničke hipotireoze. T razina3 nije pouzdan pokazatelj, jer u eutiroidnih bolesnika koji uzimaju amiodaron može biti nizak, a kod hipotireoze - u granicama normale.

Laboratorijska dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

liječenje


Hipotireoza povezana s amiodaronom može se eliminirati na dva načina:

2. Odabir nadomjesne terapije hormona štitnjače uz kontinuirano davanje lijeka.

U praksi u velikoj većini slučajeva ukidanje amiodarona nije moguće, budući da se lijek koristi iz zdravstvenih razloga, posebno za liječenje teških ventrikularnih tahiaritmija. U takvim se slučajevima liječenje amiodaronom obično nastavlja, a bolesnicima se propisuje L-tiroksin za snižavanje razine TSH-a do gornjeg normalnog raspona..
Preporučuje se započinjati nadomjesnom terapijom hormona štitnjače s minimalnim dozama od 12,5-25 mcg dnevno s postupnim povećanjem od 4-6 tjedana do učinkovitog pod nadzorom Holter TSH, EKG ili EKG praćenja, uz izbjegavanje dekompenzacije srčane patologije ili razvoja aritmije.

Razina TSH je glavni parametar kod praćenja nadomjesne terapije. Pacijent bi trebao biti pod nadzorom kako bi se procijenila dinamika stanja tijekom liječenja prvih 6 tjedana, a zatim svaka 3 mjeseca. U nedostatku promjena u laboratorijskim parametrima lipidnog spektra i kliničkim simptomima, lijek se poništava.


Indikacija za imenovanje terapije L-tiroksinom bolesnicima s istodobnom srčanom patologijom i subkliničkim hipotireoidizmom je razina TSH iznad 10 mU / l - kako bi se spriječio razvoj kliničke hipotireoze i dislipidemije.


Indikacija za imenovanje terapije L-tiroksinom bolesnicima s istodobnom srčanom patologijom i subkliničkim hipotireoidizmom s razinom TSH manjom od 10 mU / L je prisutnost dislipidemije.

Algoritam za liječenje hipotireoze vezanog uz amiodaron

Prognoza

Hospitalizacija

prevencija


Svi pacijenti koji planiraju propisati amiodaron trebaju provesti ispitivanje funkcionalnog stanja štitnjače i njegove strukture. To omogućava ne samo otkrivanje prisutnosti patologije štitnjače, već i predviđanje mogućeg razvoja tirotoksikoze ili hipotireoze nakon započinjanja terapije.


Plan pregleda štitnjače prije propisivanja lijeka uključuje:


Prisutnost antitijela na TPO povećava rizik od razvoja hipotireoze povezanog s amiodaronom u bolesnika s autoimunim tiroiditisom, posebno tijekom prve godine liječenja.


Ponovno određivanje seruma St. T4, TSH se može provesti 3 mjeseca nakon početka terapije, a zatim svaka 6 mjeseci. S normalnim pokazateljima, nadzor se provodi na razini TSH-a 1-2 puta godišnje, posebno u bolesnika s promijenjenom štitnjačom.

Ako tijekom uzimanja lijeka postoji patologija štitnjače ili njezin razvoj, liječenje se provodi u skladu s gornjim preporukama.


Praćenje rada štitnjače