Tirotoksikoza je sindrom koji se javlja u različitim patološkim stanjima ljudskog tijela. Učestalost tirotoksikoze u Europi i Rusiji iznosi 1,2%
Tirotoksikoza je sindrom koji se javlja u različitim patološkim stanjima ljudskog tijela. Učestalost tirotoksikoze u Europi i Rusiji iznosi 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Ali problem tirotoksikoze određuje ne toliko njegova učestalost, koliko ozbiljnost posljedica: utječući na metaboličke procese, to dovodi do razvoja ozbiljnih promjena u mnogim tjelesnim sustavima (kardiovaskularni, živčani, probavni, reproduktivni itd.).
Sindrom tirotoksikoze, koji se sastoji u pretjeranom djelovanju hormona tiroksina i trijodtironina (T4 i T3) na ciljne organe, u većini kliničkih slučajeva posljedica je patologije štitnjače.
Štitna žlijezda nalazi se na prednjoj površini vrata, prekrivajući prednje i bočne strane gornjih prstenova dušnika. Po obliku potkove sastoji se od dva bočna režnja povezana isthmusom. Postavljanje štitnjače događa se u 3-5 tjedana embrionalnog razvoja, a od 10-12 tjedana stječe sposobnost hvatanja joda. Budući da je najveća endokrina žlijezda u tijelu, proizvodi hormone štitnjače (TG) i kalcitonin. Morfofunkcionalna jedinica štitne žlijezde je folikul, čiji zid tvori jedan sloj epitelnih stanica - tirociti, a njihov sekretorni proizvod - koloid - nalazi se u lumenu.
Tirociti hvataju jodne anione iz krvi i, pridajući ga tirozinu, uklanjaju dobivene spojeve u obliku tri- i tetraiodotironina u lumen folikula. Većina trijodtironina ne nastaje u samoj štitnjači, već u drugim organima i tkivima, uklanjanjem atoma joda iz tiroksina. Preostali dio joda nakon cijepanja štitna žlijezda ponovno zarobljava kako bi sudjelovao u sintezi hormona.
Regulacijom rada štitnjače upravlja hipotalamus, koji stvara faktor oslobađanja tirotropina (tireoliberin), pod utjecajem kojeg se oslobađa štitnjača koji stimulira hormon štitnjače (TSH), što stimulira štitnjaču na stvaranje T3 i T4. Postoji negativna povratna sprega između razine hormona štitnjače u krvi i TSH zbog čega se održava njihova optimalna koncentracija u krvi.
Uloga hormona štitnjače:
Uzroci tirotoksikoze
Višak hormona štitnjače u krvi može biti posljedica bolesti koje se očituju hiperfunkcijom štitne žlijezde ili njenim uništavanjem - u ovom slučaju tirotoksikoza nastaje zbog pasivnog ulaska T4 i T3 u krv. Uz to, mogu postojati razlozi koji nisu ovisni o štitnjači - predoziranje štitnih hormona, teratomi jajnika koji izlučuju T4 i T3, metastaze karcinoma štitnjače (tablica 1).
Hipertireoza. Prvo mjesto među bolestima praćenim povećanim stvaranjem i izlučivanjem hormona štitnjače zauzimaju difuzni toksični gušter i multinodularni toksični gušter..
Difuzni toksični guščić (DTZ) (Bazedov - Gravesova bolest, Pari bolest) je sistemska autoimuna bolest sa nasljednom predispozicijom, koja se temelji na proizvodnji poticajnih autoantitijela na TSH receptore smještenih na tirocitima. O genetskoj predispoziciji svjedoči otkrivanje cirkulirajućih autoantitijela u 50% rođaka DTZ-a, učestalo otkrivanje HLA DR3 haplotipa u pacijenata i česta kombinacija s drugim autoimunim bolestima. Kombinacija DTZ-a s autoimunom kroničnom insuficijencijom nadbubrežne bolesti, dijabetesom tipa 1, kao i drugim autoimunim endokrinopatijama naziva se autoimunim poliglandularnim sindromom tipa 2. Primjetno je da su žene bolesne 5-10 puta češće od muškaraca, manifestacija bolesti javlja se u mladoj i srednjoj dobi. Nasljedna predispozicija pod utjecajem čimbenika pokretanja (virusna infekcija, stres itd.) Dovodi do pojave imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču u tijelu - LATS faktora (tireoidni stimulator dugog djelovanja, stimulator štitnjače dugog djelovanja). Ulazeći u interakciju s tireotropnim receptorima hormona na tireocite, antitijela koja stimuliraju štitnjaču uzrokuju porast sinteze T4 i T3 hormona, što dovodi do pojave tirotoksikoze [2].
Multinodularni toksični gušter - razvija se s produljenim kroničnim nedostatkom joda u hrani. Zapravo, ovo je jedna od karika u lancu sukcesivnih patoloških stanja štitnjače, koji se formiraju u uvjetima nedostatka joda blage do umjerene težine. Difuzni netoksični gušter (DNZ) postaje nodularni (multinodularni) netoksični gušter, tada se razvija funkcionalna autonomija štitne žlijezde, što je patofiziološka osnova multinodularnog toksičnog guša. U uvjetima nedostatka joda štitnjača je izložena stimulativnom učinku TSH-a i lokalnim faktorima rasta koji uzrokuju hipertrofiju i hiperplaziju folikularnih stanica štitne žlijezde što dovodi do stvaranja struma (stadij DNZ-a). Osnova za razvoj čvorova u štitnjači je mikroheterogenost stanica štitnjače - različita funkcionalna i proliferativna aktivnost stanica štitnjače.
Ako nedostatak joda potraje dugi niz godina, tada stimulacija štitne žlijezde, koja postaje kronična, uzrokuje hiperplaziju i hipertrofiju u tirocitima koji imaju najizraženije proliferativno djelovanje. Što na kraju dovodi do pojave žarišnih nakupljanja tirocita s jednakom velikom osjetljivošću na poticajne učinke. U uvjetima kontinuirane kronične hiperstimulacije, aktivna dioba stanica štitnjače i odgođena reparativna procesa na toj pozadini dovode do razvoja aktivirajućih mutacija u genetskom aparatu štitnjače, što dovodi do njihovog autonomnog funkcioniranja. Tijekom vremena, aktivnost autonomnih tirocita dovodi do smanjenja razine TSH-a i povećanja sadržaja T3 i T4 (faza klinički očite tirotoksikoze). Budući da se proces formiranja funkcionalne autonomije štitne žlijezde vremenom proširuje, jodirana tirotoksikoza očituje se u starijim dobnim skupinama - nakon 50 godina [3, 4].
Tirotoksikoza tijekom trudnoće. Učestalost tirotoksikoze u trudnica doseže 0,1%. Njegov glavni razlog je difuzni otrovni gušter. Budući da tirotoksikoza smanjuje plodnost, teški oblik bolesti rijetko se primjećuje kod trudnica. Često se trudnoća javlja tijekom ili nakon liječenja tirotoksikozom lijekovima (budući da ovaj tretman vraća plodnost). Kako bi se izbjegla neželjena trudnoća, kontracepcijski lijekovi se preporučuju mladim ženama s tirotoksikozom koje primaju tionamide.
Toksični adenom štitnjače (Plummerova bolest) je benigni tumor štitnjače koji se razvija iz folikularnog aparata, autonomno hiperprodukujući hormone štitnjače. Toksični adenom može se pojaviti u već postojećem netoksičnom čvoru, u vezi s tim, nodularni eutiroidni gušter smatra se rizičnim čimbenikom za razvoj toksičnog adenoma. Patogeneza bolesti temelji se na autonomnoj hiperprodukciji hormona štitnjače adenomom, a to nije regulirano hormonom koji stimulira štitnjaču. Adenoma izlučuje u velikim količinama uglavnom trijodtironin, što dovodi do suzbijanja proizvodnje hormona koji potiče štitnjaču. Time se smanjuje aktivnost preostalog tkiva štitnjače koja okružuje adenom.
Adenomi hipofize koji izlučuju TSH su rijetki; oni čine manje od 1% svih tumora hipofize. U tipičnim slučajevima, tireotoksikoza se razvija na pozadini normalne ili povišene razine TSH..
Selektivna otpornost hipofize na hormone štitnjače - stanje u kojem nema negativne povratne informacije između razine štitnjačnih hormona štitnjače i razine TSH hipofize, karakterizira normalna razina TSH, značajno povećanje razine T4 i T3 i tireotoksikoze (budući da osjetljivost ostalih ciljnih tkiva na štitnjačne hormone nije slomljen). Tumor hipofize kod takvih bolesnika nije vizualiziran..
Odljev mjehurića i koriokarcinom izdvajaju velike količine korionskog gonadotropina (CG). Korionski gonadotropin, sličan u strukturi TSH, uzrokuje prolazno suzbijanje aktivnosti adenohipofize koja stimulira štitnjaču i povećanje razine slobodnog T4. Ovaj hormon je slab stimulans TSH receptora na tirocite. Kada koncentracija CG pređe 300 000 jedinica / l (što je nekoliko puta veća od maksimalne koncentracije CG u normalnoj trudnoći), može doći do tireotoksikoze. Uklanjanjem cističnog odljeva ili kemoterapije koriokarcinoma uklanja se tireotoksikoza. Razina CG može značajno porasti s toksikozom trudnica i uzrokovati tirotoksikozu [1].
Uništavanje štitnjače
Uništavanje stanica štitnjače u kojima hormoni štitnjače ulaze u krvotok i, kao rezultat, razvoj tirotoksikoze, popraćeno je upalnim bolestima štitne žlijezde - tiroiditisom. To su uglavnom prolazni autoimuni tiroiditis (AIT), koji uključuju bezbolan ("tihi") AIT, postporođajni AIT i citokin-inducirani AIT. Uz sve ove mogućnosti, u štitnjači se događaju fazno promjene povezane s autoimunom agresijom: u najtipičnijem toku, faza destruktivne tirotoksikoze zamjenjuje se fazom prolazne hipotireoze, nakon čega se u većini slučajeva obnavlja funkcija štitnjače.
Postporođajni tiroiditis nastaje na pozadini prekomjerne reaktivacije imunološkog sustava nakon prirodne gestacijske imunosupresije (fenomen oporavka). Bezbolan (tihi) oblik tiroiditisa pojavljuje se na isti način kao i postporođajni, ali nepoznat je samo provocirajući faktor, a odvija se neovisno o trudnoći. Citokin-inducirani tiroiditis razvija se nakon primjene lijekova kamaferona za razne bolesti [2].
Razvoj tirotoksikoze moguć je ne samo s autoimunom upalom štitnjače, već i s njezinim infektivnim oštećenjem, kada se razvije subakutni granulomatozni tiroiditis. Smatra se da je uzrok subakutnog granulomatoznog tiroiditisa virusna infekcija. Smatra se da su patogeni Coxsackie virus, adenovirusi, virus zaušnjaka, ECHO virusi, virusi gripe i Epstein-Barr virus. Postoji genetska predispozicija za subakutni granulomatozni tiroiditis, budući da je učestalost veća kod pojedinaca s antigenom HLA-Bw35. Prodromalno razdoblje (u trajanju od nekoliko tjedana) karakterizira mijalgija, niska stupanj groznice, opće loše zdravlje, laringitis, a ponekad i disfagija. Sindrom tirotoksikoze javlja se kod 50% bolesnika i pojavljuje se u fazi izraženih kliničkih manifestacija, koje uključuju bol s jedne strane prednje površine vrata, obično zračeći u uho ili donju čeljust na istoj strani.
Ostali uzroci tirotoksikoze
Lijekovi tirotoksikoze čest su uzrok tireotoksikoze. Često liječnik propisuje prekomjerne doze hormona; u drugim slučajevima pacijenti potajno uzimaju prekomjerne količine hormona, ponekad s ciljem gubitka kilograma.
T4- i T3-izlučivanje teratoma jajnika (struma jajnika) i velike hormonsko aktivne metastaze folikularnog karcinoma štitnjače vrlo su rijetki uzroci tireotoksikoze.
Klinička slika u sindromu tirotoksikoze
Kardiovaskularni sustav. Najvažniji ciljni organ za oštećenu funkciju štitnjače je srce. Godine 1899. R. Kraus skovao je pojam "tirotoksično srce", što se odnosi na kompleks simptoma poremećaja kardiovaskularnog sustava uzrokovanih toksičnim učinkom viška hormona štitnjače, karakteriziranog razvojem hiperfunkcije, hipertrofije, distrofije, kardioskleroze i zatajenja srca..
Patogeneza kardiovaskularnih poremećaja u tireotoksikozi povezana je sa sposobnošću TG-a da se izravno veže na kardiomiocite, što ima pozitivan inotropni učinak. Uz to, povećavajući osjetljivost i ekspresiju adrenoreceptora, hormoni štitnjače uzrokuju značajne promjene u hemodinamici i razvoju akutne srčane patologije, posebno u bolesnika s koronarnom srčanom bolešću. Dolazi do porasta otkucaja srca, povećanja volumena moždanog udara (UO) i minutnog volumena (MO), ubrzavanja protoka krvi, smanjenja ukupnog i perifernog vaskularnog otpora (OPSS) i promjene krvnog tlaka. Sistolni tlak umjereno raste, dijastolički tlak ostaje normalan ili nizak, što rezultira povećanim pulsnim tlakom. Uz sve navedeno, tirotoksikozu prati povećanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC) i mase eritrocita. Razlog porasta BCC-a je promjena u serumskoj razini eritropoetina u skladu s promjenom serumske razine tiroksina, što dovodi do povećanja mase crvenih krvnih stanica. Kao rezultat povećanja minutnog volumena i mase cirkulirajuće krvi, s jedne strane, i smanjenja perifernog otpora, s druge, povećava se pulsni tlak i opterećenje srca u dijastoli.
Glavne kliničke manifestacije srčane patologije u tireotoksikozi su sinusna tahikardija, atrijska fibrilacija (MP), zatajenje srca i metabolički oblik angine pektoris. Ako bolesnik ima koronarnu bolest srca (hipertenziju), srčane mane, tirotoksikoza će samo ubrzati pojavu aritmija. Postoji izravna ovisnost MP o težini i trajanju bolesti.
Glavna značajka sinusne tahikardije je da ne nestaje tijekom spavanja i beznačajna tjelesna aktivnost dramatično povećava otkucaje srca. U rijetkim slučajevima dolazi do sinusne bradikardije. To može biti posljedica urođenih promjena ili propadanja funkcije sinusnog čvora s razvojem sindroma njegove slabosti.
Atrijska fibrilacija se javlja u 10-22% slučajeva, a učestalost ove patologije raste s godinama. Na početku bolesti atrijska fibrilacija je paroksizmalne prirode, a s progresijom tirotoksikoze može preći u stalan oblik. U mladih bolesnika bez popratne kardiovaskularne patologije, nakon subtotalne resekcije štitnjače ili uspješne terapije štitnjače, ritam sinusa se vraća. Važnu ulogu u patogenezi atrijske fibrilacije igra neravnoteža elektrolita, točnije, smanjenje razine unutarćelijskog kalija u miokardu, kao i iscrpljivanje nomotropne funkcije sinusnog čvora, što dovodi do njegovog iscrpljivanja i prelaska u patološki ritam.
Za tireotoksikozu su karakteristični poremećaji atrijskog ritma, a pojava ventrikularnih aritmija karakteristična je samo za teški oblik. To može biti posljedica veće osjetljivosti atrija na aritmogeni učinak TSH-a u usporedbi s klijetima, budući da prevladava gustoća beta-adrenergičkih receptora u atrijskom tkivu. U ventrikularnim aritmijama se u pravilu javlja kombinacija tirotoksikoze s kardiovaskularnim bolestima. Kada se pojavi uporni eutiroidizam, on se nastavlja [5].
Mišićno-koštani sustav. Pojačani katabolizam dovodi do slabosti i atrofije mišića (tirotoksična miopatija). Pacijenti izgledaju iscrpljeno. Mišićna slabost očituje se pri hodanju, podizanju uzbrdo, ustajanju s koljena ili podizanju utega. U rijetkim slučajevima dolazi do prolazne tirotoksične paralize koja traje od nekoliko minuta do nekoliko dana.
Povećana razina hormona štitnjače dovodi do negativne mineralne ravnoteže s gubitkom kalcija, što se očituje povećanom resorpcijom kosti i smanjenom crijevnom apsorpcijom ovog minerala. Resorpcija koštanog tkiva prevladava nad njegovom tvorbom, stoga se povećava koncentracija kalcija u urinu.
U bolesnika s hipertireoidizmom pronađena je niska razina metabolita vitamina D-1,25 (OH) 2D, ponekad hiperkalcemije i smanjenje paratiroidnog hormona u serumu. Klinički svi ovi poremećaji dovode do razvoja difuzne osteoporoze. Mogući su bolovi u kostima, patološki prijelomi, kralježnica kralježnice i stvaranje kifoze. Artropatija s tireotoksikozom rijetko se razvija kao vrsta hipertrofične osteoartropatije sa zadebljanjem falangiranja prstiju i periostealnim reakcijama.
Živčani sustav. Oštećenja živčanog sustava s tireotoksikozom javljaju se gotovo uvijek, stoga se nekada zvala "neurotiroidizam" ili "tironeuroza". U patološki proces uključeni su središnji živčani sustav, periferni živci i mišići..
Izloženost višku hormona štitnjače prvenstveno dovodi do razvoja simptoma neurastenskog karaktera. Pritužbe povećane razdražljivosti, anksioznost, razdražljivost, opsesivni strahovi, nesanica, promjene ponašanja - žurba, suzavnost, pretjerana motorička aktivnost, gubitak sposobnosti koncentracije (pacijent naglo prelazi iz jedne misli na drugu), emocionalna nestabilnost uz brzu promjenu raspoloženja iz uznemirenosti do depresije. Prave psihoze su rijetke. Sindrom inhibicije i depresije, nazvan "apatična tirotoksikoza", obično se javlja u starijih bolesnika.
Fobične manifestacije vrlo su karakteristične za tireotoksikozu. Često postoji kardiofobija, klaustrofobija, sociofobija.
Kao odgovor na fizički i emocionalni stres nastaju napadi panike, koji se očituju naglim porastom broja otkucaja srca, povišenim krvnim tlakom, blijedom kožom, suhim ustima, peckanjem, drhtavim strahom od smrti.
Neurotični simptomi u tireotoksikozi nisu nespecifični, a kako se bolest razvija i pogoršava, ona izmiče, dajući mjesto teškim oštećenjima organa..
Tremor je rani simptom tireotoksikoze. Ova hiperkineza traje i u mirovanju i tijekom pokreta, a emocionalna provokacija pojačava njegovu ozbiljnost. Tremor se hvata za ruke (Marijin simptom je tremor prstiju ispruženih ruku), kapke, jezik, a ponekad i cijelo tijelo ("simptom telegrafskog pola").
Kako se bolest pogoršava, napreduje umor, slabost mišića, difuzno mršavljenje, mišićna atrofija. U nekih bolesnika, mišićna slabost dostiže ekstremnu ozbiljnost i čak dovodi do smrti. Izuzetno rijetko se u slučajevima teške tireotoksikoze iznenada mogu pojaviti iznenadni napadi generalizirane slabosti mišića (periodična tireotoksična hipokalemička paraliza), u koje su uključeni mišići trupa i ekstremiteta, uključujući respiratorne mišiće. U nekim slučajevima paralizi prethode napadi slabosti u nogama, parestezije, patološki umor mišića. Paraliza se brzo razvija. Takvi napadi ponekad mogu biti jedina manifestacija tirotoksikoze. Elektromiografija u bolesnika s periodičnom paralizom otkriva polifaziju, smanjenje akcijskih potencijala, prisustvo spontane aktivnosti mišićnih vlakana i fascikulacije.
Kronična tirotoksična miopatija javlja se s produljenim tijekom tirotoksikoze, karakteriziranim progresivnom slabošću i umorom u proksimalnim mišićnim skupinama udova, najčešće nogu. Primjećene su poteškoće u penjanju stepenicama, ustajanje sa stolca, češljanje kose. Postupno se razvija simetrična hipotrofija mišića proksimalnih udova..
Tirotoksični egzoftalmos. Tirotoksični egzoftalmos se uvijek nalazi na pozadini tirotoksikoze, češće kod žena. Jazni otvor u takvih bolesnika je širom otvoren, iako ne postoji egzoftalmos ili ne prelazi 2 mm. Do povećanja palpebralne pukotine dolazi zbog povlačenja gornjeg kapka. Mogu se otkriti i drugi simptomi: ako se gleda izravno, traka sklere ponekad je vidljiva između gornjeg kapka i šarenice (simptom Dalrymple). Kada gledate prema dolje, spuštanje gornjeg kapka zaostaje za pokretom očne jabučice (Gref simptom). Ovi simptomi nastaju zbog povećanja tonusa glatkih mišića koji podižu gornji kapak. Karakteristično je rijetko treptanje (Stellwag-ov simptom), lagano drhtanje kapaka kad se zatvore, ali kapci se potpuno zatvore. Raspon pokreta ekstraokularnih mišića nije poremećen, fundus ostaje normalan, funkcije oka ne pate. Postavljanje oka nije teško. Korištenje instrumentalnih metoda istraživanja, uključujući računalnu tomografiju i nuklearnu magnetsku rezonancu, dokazuje nepostojanje promjena u mekim tkivima u orbiti. Opisani simptomi nestaju s medicinskom korekcijom disfunkcije štitnjače [6].
Očni simptomi tireotoksikoze moraju se razlikovati od neovisne bolesti endokrine oftalmopatije.
Endokrina oftalmopatija (Graves) - ova bolest povezana je s oštećenjem periorbitalnih tkiva autoimunog podrijetla, koja se u 95% slučajeva kombinira s autoimunim bolestima štitne žlijezde. Temelji se na limfocitnoj infiltraciji svih formacija orbite i retroorbitalnog edema. Glavni simptom Gravesove oftalmopatije je egzoftalmos. Edem i fibroza okulomotornih mišića dovode do ograničenja pokretljivosti očne jabučice i diplopije. Pacijenti se žale na bol u očima, fotofobiju, suzenje. Zbog zatvaranja očnih kapaka, rožnica se isušuje i može ulcerirati. Kompresija optičkog živca i keratitis mogu dovesti do sljepoće.
Probavni sustav. Povećava se unos hrane, kod nekih se javlja nezasitni apetit. Unatoč tome, pacijenti su obično mršavi. Zbog povećane peristaltike stolica je česta, ali proljev je rijedak.
Reproduktivni sustav. Tirotoksikoza kod žena smanjuje plodnost i može izazvati oligomenoreju. Kod muškaraca je spermatogeneza potisnuta, a ponekad se potencija smanjuje. Ginekomastija se ponekad primjećuje, uslijed ubrzane periferne pretvorbe androgena u estrogene (unatoč visokoj razini testosterona). Hormoni štitnjače povećavaju koncentraciju globulina koji veže spolne hormone i time povećavaju ukupni sadržaj testosterona i estradiola; istodobno razine luteinizirajućih hormona u serumu (LH) i folikula-stimulirajućeg hormona (FSH) mogu biti i povišene i normalne.
Metabolizam. Pacijenti su obično mršavi. Anoreksija je karakteristična za starije osobe. Naprotiv, kod nekih mladih pacijenata apetit je povišen, pa oni dobivaju na težini. Budući da hormoni štitnjače pojačavaju proizvodnju topline, prijenos topline povećava se i znojenjem, što dovodi do blage polidipsije. Mnogi ne podnose dobro toplinu. U bolesnika sa šećernom bolesti ovisnom o inzulinu s tirotoksikozom povećava se potreba za inzulinom.
Štitnjača je obično povećana. Veličina i konzistencija guštera ovisi o uzroku tirotoksikoze. U hiperfunkcionalnoj žlijezdi povećava se protok krvi, što uzrokuje pojavu lokalnog vaskularnog šuma.
Tirotoksična kriza je oštro pogoršanje svih simptoma tirotoksikoze, što je ozbiljna komplikacija osnovne bolesti, popraćeno hiperfunkcijom štitne žlijezde (u kliničkoj praksi to je obično toksični gušter). Za razvoj krize doprinose sljedećim čimbenicima:
Patogeneza krize sastoji se u pretjeranom unosu hormona štitnjače u krv i teškim toksičnim oštećenjima kardiovaskularnog sustava, jetre, živčanog sustava i nadbubrežne žlijezde. Kliničku sliku karakterizira oštra uzbuđenost (do psihoze s delirijem i halucinacijama) koja se zamjenjuje adinamijom, pospanost, slabost mišića i apatijom. Na pregledu: lice je oštro hiperemično; oči širom otvorene (naglašen egzoftalmos), rijetko treperi; obilno znojenje, koje se kasnije zamjenjuje suhom kožom zbog jake dehidracije; koža je vruća, hiperemična; visoka tjelesna temperatura (do 41–42 ° C).
Visoki sistolni krvni tlak (BP), dijastolički krvni tlak su značajno sniženi, s dalekosežnom krizom, sistolni krvni tlak se naglo smanjuje, razvoj akutnog kardiovaskularnog zatajenja; tahikardija do 200 otkucaja u minuti prelazi u atrijsku fibrilaciju; dispeptički poremećaji se pojačavaju: žeđ, mučnina, povraćanje, labava stolica. Moguće povećanje jetre i razvoj žutice. Daljnje napredovanje krize dovodi do gubitka orijentacije, simptoma akutne adrenalne insuficijencije. Klinički simptomi krize često se pojačavaju u roku od nekoliko sati. TSH u krvi se možda neće otkriti, ali razina T4 i T3 je vrlo visoka. Promatra se hiperglikemija, vrijednosti uree, povećanja dušika, kiselo-baznog stanja i elektrolitnog sastava u krvi se mijenjaju - razina kalija je povišena, natrij - smanjuje se. Karakteristična je leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo.
Dijagnostika
Ako se sumnja na tireotoksikozu, pregled uključuje dvije faze: procjenu rada štitne žlijezde i objašnjenje uzroka povećanja hormona štitnjače.
Procjena funkcije štitnjače
1. Ukupni T4 i slobodni T4 povišeni su u gotovo svih bolesnika sa tireotoksikozom.
2. Ukupni T3 i slobodni T3 su također povišeni. U manje od 5% bolesnika povišen je samo ukupni T3, dok ukupni T4 ostaje normalan; takva stanja se nazivaju T3 tirotoksikoza.
3. Bazalna razina TSH je uveliko smanjena ili TSH nije utvrđen. Uzorak s tiroliberinom nije obvezan. Bazalna razina TSH snižena je u 2% starijih osoba s eutiroidizmom. Normalna ili povišena bazalna razina TSH u odnosu na povišene razine ukupnog T4 ili ukupnog T3 ukazuju na tireotoksikozu uzrokovanu viškom TSH.
4. Tiroglobulin. Povećanje razine tireoglobulina u serumu otkriveno je kod različitih oblika tirotoksikoze: difuznog toksičnog guša, subakutnog i autoimunog tiroiditisa, multinodularnog toksičnog i netoksičnog guša, endemskog guša, karcinoma štitnjače i njegovih metastaza. Za medularni karcinom štitnjače karakterističan je normalan ili čak smanjeni serumski tiroglobulin. Kod tiroiditisa koncentracija tiroglobulina u serumu u krvi ne može odgovarati stupnju kliničkih simptoma tirotoksikoze.
Suvremene laboratorijske metode omogućuju dijagnosticiranje dvije varijante tireotoksikoze, koje su vrlo često faze jednog procesa:
5. Apsorpcija radioaktivnog joda (I123 ili I131) štitnjače. Za procjenu funkcije štitnjače važno je ispitati apsorpciju male doze radioaktivnog joda u roku od 24 sata. 24 sata nakon ingestije doze I123 ili I131, unos izotopa mjeri se štitnom žlijezdom, a zatim izražava u postocima. Moramo imati na umu da apsorpcija radioaktivnog joda bitno ovisi o sadržaju joda u hrani i okolišu.
Stanje pacijentovog jodnog bazena različito se odražava na rezultate mjerenja apsorpcije radioaktivnog joda u različitim bolestima štitnjače. Hipertiroksinemija s visokim unosom radioaktivnog joda karakteristična je za toksični gušter. Postoji mnogo razloga za hipertireroksinemiju na pozadini male količine unosa radioaktivnog joda: višak joda u tijelu, tiroiditis, unos hormona štitnjače, ektopična proizvodnja hormona štitnjače. Stoga, kada se utvrdi visok sadržaj hormona štitnjače u krvi na pozadini malog unosa I123 ili I131, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu bolesti (tablica 2) [7].
6. Radionuklidno skeniranje. Funkcionalno stanje štitne žlijezde može se utvrditi testom uzimanjem radiofarmaceutika (radioaktivni jod ili tehnecijev pertehnetat). Kada upotrebljavate izotop joda, područja žlijezde koje hvataju jod vidljiva su na scintigramu. Nefunkcionalna područja nisu vizualizirana i nazivaju se „hladna“.
7. Supresivni testovi s T3 ili T4. Uz tireotoksikozu, apsorpcija radioaktivnog joda u štitnjači pod utjecajem egzogenih hormona štitnjače (3 mg levotiroksina jedanput unutar ili 75 µg / dan liotironina unutar 8 dana) ne smanjuje se. U posljednje vrijeme ovaj se test rijetko koristi, jer su razvijene vrlo osjetljive metode za određivanje TSH-a i metode za scintigrafiju štitnjače. Test je kontraindiciran kod srčanih bolesti i starijih osoba..
8. Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) ili ultrazvuk ili ultrasonografija. Ova metoda je informativna i značajno pomaže u dijagnozi autoimunog tiroiditisa, u manjoj mjeri - difuznog toksičnog guša..
Utvrđivanje uzroka tirotoksikoze
Diferencijalna dijagnoza bolesti povezanih s tirotoksikozom
Od svih razloga koji vode ka razvoju tirotoksikoze, najrelevantniji (zbog svoje prevalencije) su difuzni toksični gušter i multinodularni toksični gušter. Veoma često razlog neuspješnog liječenja toksičnog guša su upravo pogreške u diferencijalnoj dijagnozi Gravesove bolesti i multinodularnog toksičnog guša, zbog činjenice da su metode liječenja ove dvije bolesti različite. Stoga, u slučaju da je prisutnost tirotoksikoze u bolesnika potvrđena hormonskim pregledom, u većini slučajeva potrebno je razlikovati Gravesovu bolest i funkcionalnu autonomiju štitne žlijezde (nodularni i multinodularni toksični gušter).
U oba slučaja toksični gušter, kliniku prvenstveno određuje sindrom tireotoksikoze. Prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir osobitosti vezane uz dob: kod mladih koji u pravilu govore o Gravesovoj bolesti u većini slučajeva postoji detaljna klasična klinička slika tireotoksikoze, dok je u starijih bolesnika kod kojih su multinodalne infekcije češće u našoj regiji toksični gušter, često postoji oligo-, pa čak i monosimptomatski tijek tirotoksikoze. Na primjer, supraventrikularne aritmije, koje su povezane s IHD-om duže vrijeme, ili neobjašnjivo subfebrilno stanje, mogu biti jedina njegova manifestacija. U većini slučajeva, prema anamnezi, pregledu i kliničkoj slici, moguće je postaviti točnu dijagnozu. Mlada dob pacijenta, relativno kratka povijest bolesti (do godinu dana), difuzno povećanje štitne žlijezde i teška endokrina oftalmopatija karakteristični su znakovi Gravesove bolesti. Suprotno tome, pacijenti s multinodularnim toksičnim gužvom mogu ukazivati da su prije mnogo godina ili čak desetljeća pokazali nodularni ili difuzni gušter bez oštećenja funkcije štitnjače..
Scintigrafija štitnjače: Gravesovu bolest karakterizira difuzno povećavanje hvatanja radiofarmaceutike, s funkcionalnom autonomijom otkrivaju se "vrući" čvorovi ili izmjenjuju zone povećanog i smanjenog nakupljanja. Često se ispostavi da su u multinodularnom golubu najveći čvorovi otkriveni ultrazvukom prema scintigrafiji "hladni" ili "topli", a tirotoksikoza se razvija kao rezultat hiperfunkcije tkiva koje okružuje čvorove.
Diferencijalna dijagnoza toksičnog guša i tiroiditisa ne uzrokuje posebne poteškoće. Kod subakutnog granulomatoznog tiroiditisa vodeći simptomi su: nelagoda, vrućica, bol u štitnjači. Bol zrači do ušiju, pri gutanju ili okretanju glave se pojačava. Štitnjača tijekom palpacije je izuzetno bolna, vrlo gusta, čvorna. Upalni proces obično započinje u jednom od režnja štitne žlijezde i postupno zahvaća drugi režanj. Povećana je brzina sedimentacije eritrocita (ESR), antitiroidna autoantitijela u pravilu se ne otkrivaju, apsorpcija radioaktivnog joda u štitnjači je oštro smanjena.
Prolazni autoimuni tiroiditis (subakutni limfocitni tiroiditis) - pojašnjenje povijesti porođaja, pobačaja i upotrebe interferonskih pripravaka. Tirotoksični (početni) stadij subakutnog postporođajnog tiroiditisa traje 4–12 tjedana, pri čemu se pretvara u hipotireoidni stadij koji traje nekoliko mjeseci. Scintigrafija štitnjače: za tirotoksični stadij sve tri vrste prolaznog tiroiditisa karakteristično je smanjenje akumulacije radiofarmaceutika. Ultrazvuk otkriva smanjenje ehogenosti parenhima.
Akutna psihoza. Općenito, psihoza je bolni mentalni poremećaj, koji se očituje u cijelosti ili pretežno neadekvatnim odrazom stvarnog svijeta s poremećajima u ponašanju, promjenama u različitim aspektima mentalne aktivnosti, obično pojavom pojava neuobičajenih za normalnu psihu (halucinacije, zablude, psihomotorne, afektivne poremećaje itd.). Toksični učinak hormona štitnjače može izazvati akutnu simptomatsku psihozu (tj. Kao jednu od manifestacija opće neinfektivne bolesti, infekcije i intoksikacije). Gotovo trećina pacijenata hospitaliziranih s akutnom psihozom povećala je T4 i slobodan T4. U polovici bolesnika s povišenom razinom T4, razina T3 je također povećana. Nakon 1-2 tjedna, ti se pokazatelji normaliziraju bez liječenja antitiroidnim lijekovima. Predlaže se da porast razine hormona štitnjače uzrokuje otpuštanje TSH. Međutim, razina TSH tijekom početnog pregleda hospitaliziranih bolesnika s psihozom obično je smanjena ili je na donjoj granici normale. Vjerojatno se razina TSH može povećati u ranim fazama psihoze (prije hospitalizacije). Doista, kod nekih bolesnika s ovisnošću o amfetaminima hospitaliziranim s akutnom psihozom, nađeno je nedovoljno smanjenje razine TSH na pozadini povišene razine T4.
Liječenje sindroma tireotoksikoze
Liječenje tireotoksikoze ovisi o razlozima koji su je uzrokovali.
Otrovni gušter
Načini liječenja Gravesove bolesti i različite kliničke mogućnosti funkcionalne autonomije štitnjače su različite. Glavna razlika je da je u slučaju funkcionalne autonomije štitne žlijezde na pozadini tirostatske terapije nemoguće postići stabilnu remisiju tirotoksikoze; nakon otkazivanja tireostatika prirodno se ponovno razvija. Dakle, liječenje funkcionalne autonomije sastoji se u kirurškom uklanjanju štitne žlijezde ili njenom uništavanju pomoću radioaktivnog joda-131. To je zbog činjenice da se s tireotoksičnom terapijom potpune remisije tirotoksikoze ne može postići, nakon prekida lijeka svi simptomi se vraćaju. U slučaju Gravesove bolesti kod određenih skupina bolesnika, trajna remisija moguća je tijekom konzervativne terapije.
Dugotrajna (18–24 mjeseca) tireoostatska terapija, kao osnovna metoda liječenja Gravesove bolesti, može se planirati samo u bolesnika s laganim uvećanjem štitnjače, ukoliko u njoj ne postoje klinički značajne nodularne formacije. U slučaju relapsa nakon jednog tečaja tirostatske terapije, imenovanje drugog tečaja beskorisno je.
Tireostatska terapija
Tiamazol (Tyrosol®). Antitiroidni lijek koji ometa sintezu tireoidnih hormona blokirajući peroksidazu, koja je uključena u jodiranje tirozina, smanjuje unutarnju sekreciju T4. U našoj zemlji i Europi najpopularniji lijekovi su tiamazol. Tiamazol smanjuje glavni metabolizam, ubrzava izlučivanje jodida iz štitne žlijezde, povećava recipročnu aktivaciju sinteze i izlučivanja TSH hipofize, što je praćeno nekim hiperplazijama štitnjače. Ne utječe na tireotoksikozu, koja se razvila kao rezultat oslobađanja hormona nakon uništavanja stanica štitnjače (s tiroiditisom).
Trajanje djelovanja pojedinačne doze Tyrosol®-a je gotovo 24 sata, pa je cjelokupna dnevna doza propisana u jednoj dozi ili podijeljena u dvije do tri pojedinačne doze. Tyrosol® je predstavljen u dvije doze - 10 mg i 5 mg tiamazola u jednoj tableti. Doziranje Tyrosol® 10 mg omogućava vam da prepolovite broj tableta koje pacijent uzima i, sukladno tome, povećate razinu usklađenosti s pacijentom..
Propylthiouracil. Blokira štitnjaču peroksidazu i inhibira pretvorbu ioniziranog joda u njegov aktivni oblik (elementarni jod). Krši jodiranje ostataka tirozina molekule tireoglobulina s stvaranjem mono- i diiodotirosina i, nadalje, tri- i tetraiodotironina (tiroksin). Učinak ekstra štitnjače je inhibicija periferne transformacije tetraiodotironina u trijodtironin. Eliminira ili slabi tireotoksikozu. Ima goitre efekt (povećanje veličine štitne žlijezde) zbog povećanja izlučivanja štitnjače-stimulirajućeg hormona hipofize kao odgovor na smanjenje koncentracije hormona štitnjače u krvi. Prosječna dnevna doza propiltiouracila je 300–600 mg / dan. Lijek se uzima frakcijski, svakih 8 sati. Strukovne škole se nakupljaju u štitnjači. Pokazano je da je djelomična primjena strukovnih škola mnogo učinkovitija od jedne doze cjelokupne dnevne doze. PTU ima kraće trajanje od tiamazola.
Za dugotrajnu terapiju Gravesove bolesti najčešće se koristi shema „blokiraj i zamijeni“ (antitiroidni lijek blokira aktivnost štitne žlijezde, levotiroksin sprječava razvoj hipotireoze). Nema prednosti u odnosu na monoterapiju tiamazolom u pogledu učestalosti recidiva, ali zbog upotrebe velikih doza štitnjače omogućava pouzdaniju potporu eutiroidizmu; u slučaju monoterapije, dozu lijeka vrlo često treba mijenjati na jedan ili drugi način.
U umjerenoj tirotoksikozi obično se prvo propisuje oko 30 mg tiamazola (Tyrosol®). U skladu s tim (nakon otprilike 4 tjedna), u većini slučajeva moguće je postići eutiroidizam, o čemu svjedoči normalizacija razine slobodne T4 u krvi (razina TSH dugo će ostati niska). Od ovog trenutka doza tiamazola postepeno se smanjuje na održavajuću dozu (10-15 mg), a levotiroksin (Eutirox®) dodaje se liječenju u dozi od 50–75 mcg dnevno. Pacijent prima naznačenu terapiju pod periodičnom kontrolom razine TSH i besplatno T4 tijekom 18-24 mjeseca, nakon čega se otkazuje. U slučaju relapsa nakon tečaja tirostatske terapije, pacijentu se prikazuje radikalno liječenje: operacija ili terapija radioaktivnim jodom.
Beta blokatori
Propranolol brzo poboljšava stanje pacijenata blokirajući beta-adrenergičke receptore. Propranolol lagano smanjuje razinu T3, inhibirajući perifernu pretvorbu T4 u T3. Čini se da ovaj učinak propranolola ne posreduje blokadom beta adrenoreceptora. Uobičajena doza propranolola je 20–40 mg oralno svakih 4–8 sati, a doza je odabrana tako da smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju na 70–90 min – 1. Kako simptomi tireotoksikoze nestaju, doza propranolola se smanjuje, a nakon postizanja eutiroidizma, lijek se otkazuje.
Beta-blokatori uklanjaju tahikardiju, znojenje, drhtavicu i tjeskobu. Stoga uzimanje beta blokatora komplicira dijagnozu tireotoksikoze.
Ostali beta blokatori nisu učinkovitiji od propranolola. Selektivni beta1-blokatori (metoprolol) ne snižavaju T3.
Beta blokatori posebno su indicirani za tahikardiju, čak i na pozadini srčanog zatajenja, pod uvjetom da tahikardija nastaje zbog tirotoksikoze, a zatajenje srca zbog tahikardije. Relativna kontraindikacija za uporabu propranolola - kronične opstruktivne plućne bolesti.
jodida
Zasićena otopina kalijevog jodida u dozi od 250 mg 2 puta dnevno ima terapijski učinak kod većine bolesnika, ali nakon otprilike 10 dana liječenje obično postaje neučinkovito (fenomen "iskliznuća"). Kalijev jodid koristi se uglavnom za pripremu pacijenata za operacije na štitnjači, jer jod uzrokuje zgušnjavanje žlijezde i smanjuje opskrbu krvlju. Kalijev jodid se vrlo rijetko koristi kao lijek izbora za dugotrajno liječenje tirotoksikoze..
Trenutno je sve više stručnjaka širom svijeta sklono vjerovati da je cilj radikalnog liječenja Gravesove bolesti trajni hipotireoza, što se postiže gotovo potpunim kirurškim uklanjanjem štitnjače (izrazito subtotalna resekcija) ili uvođenjem dovoljnih doza I131 za to, nakon čega se pacijentu propisuje zamjenska terapija levotiroksin. Jako nepoželjna posljedica ekonomičnijih resekcija štitnjače su brojni slučajevi postoperativnih relapsa tireotoksikoze.
S tim u vezi, važno je razumjeti da je patogeneza tirotoksikoze kod Gravesove bolesti uglavnom povezana ne s velikim volumenom hiperfunkcionalnog tkiva štitnjače (ono se uopće ne može povećati), već s cirkulacijom antitijela koji stimuliraju štitnjaču, a koje stvaraju limfociti. Stoga, kada tijekom operacije zbog Gravesove bolesti nije uklonjena cijela štitnjača, tijelo ostaje „meta“ za antitijela na TSH receptor, koja čak i nakon što je štitnjača u potpunosti uklonjena može nastaviti cirkulirati u pacijenta tijekom života. Isto se odnosi i na liječenje Gravesove bolesti radioaktivnim I131.
Uz to, moderni lijekovi levotiroksina omogućuju održavanje kvalitete života u bolesnika s hipotireozom, što se malo razlikuje od onog u zdravih ljudi. Dakle, priprava levotiroksina Eutirox® predstavljen je u šest najpotrebnijih doza: 25, 50, 75, 100, 125 i 150 µg levotiroksina. Širok raspon doza omogućuje vam pojednostavljenje odabira potrebne doze levotiroksina i izbjegavanje potrebe da se tableta drobi kako bi se postigla potrebna doza. Tako se postiže visoka točnost doziranja i, kao rezultat, optimalna razina kompenzacije hipotireoze. Također, odsutnost potrebe za drobljenjem tableta omogućava vam povećanje usklađenosti s pacijentima i njihovu kvalitetu života. To potvrđuju ne samo klinička praksa, već i podaci mnogih studija koje su ciljale na ovo pitanje..
S obzirom na dnevni unos zamjenske doze levotiroksina za pacijenta, praktično nema ograničenja; žene mogu planirati trudnoću i roditi bez straha od razvoja relapsa tirotoksikoze tijekom trudnoće ili (često dovoljno) nakon porođaja. Očito, u prošlosti, kada su zapravo postojali pristupi liječenju Gravesove bolesti koji uključuju ekonomičnije resekcije štitnjače, hipotireoza se prirodno smatrala nepovoljnim ishodom operacije, jer terapija ekstraktima štitnjače životinja (tireoidin) nije mogla pružiti odgovarajuću nadoknadu za hipotireozu.
Očigledne prednosti terapije radioaktivnim jodom uključuju:
Jedine kontraindikacije: trudnoća i dojenje [4].
Liječenje tireotoksične krize. Počinje s uvođenjem tireostatskih lijekova. Početna doza tiamazola je 30–40 mg po os. Ako nije moguće progutati lijek - davanje sondom. Učinkovito je intravensko kapanje 1% Lugolove otopine na bazi natrijevog jodida (100-150 kapi u 1000 ml 5% otopine glukoze) ili 10-15 kapi svakih 8 sati unutra..
Za borbu protiv nadbubrežne insuficijencije koriste se glukokortikoidni lijekovi. Hidrokortizon se daje intravenski u dozi od 50–100 mg 3-4 puta dnevno u kombinaciji s velikim dozama askorbinske kiseline. Preporučuje se imenovanje beta blokatora u velikoj dozi (10-30 mg 4 puta dnevno) ili intravenski 0,1% otopine propranolola, počevši od 1,0 ml pod nadzorom pulsa i krvnog tlaka. Otkažite ih postupno. Iznutra je propisana rezerpina 0,1-0,25 mg 3-4 puta dnevno. S teškim poremećajima mikrocirkulacije - Reopoliglyukin, Hemodez, Plazma. Za borbu protiv dehidracije propisano je 1–2 1 5% otopine glukoze, fiziološke otopine. Vitamini se dodaju u kapaljku (C, B1, B2, B6).
Liječenje prolaznog autoimunog tiroiditisa u tireotoksičnoj fazi: imenovanje tireostatika nije prikazano, budući da nema hiperfunkcije štitne žlijezde. S teškim kardiovaskularnim simptomima propisuju se beta blokatori.
Tijekom trudnoće I131 se nikad ne koristi, jer prolazi kroz posteljicu, nakuplja se u fetalnoj štitnjači (počevši od 10. tjedna trudnoće) i uzrokuje kretenizam u djeteta.
Tijekom trudnoće propiltiouracil se smatra lijekom izbora, ali se tiamazol (Tyrosol®) može upotrijebiti u minimalno učinkovitoj dozi. Dodatni unos levotiroksina (shema „blokiraj i zamijeni“) nije prikazan, jer to dovodi do porasta potrebe za tireoostaticima.
Ako je potrebna subtotalna resekcija štitnjače, tada je bolje to učiniti u prvom ili drugom tromjesečju, jer bilo kakve kirurške intervencije u trećem tromjesečju mogu prouzročiti prerano rođenje.
Pravilnim liječenjem tirotoksikoze trudnoća završava rađanjem zdrave bebe u 80–90% slučajeva. Učestalost prijevremenog rođenja i spontani pobačaj jednaka je kao u odsutnosti tirotoksikoze. ЃЎ
Književnost
V. V. Smirnov, doktor medicinskih znanosti, profesor
N. V. Makazan