Antitijela na tiroglobulin

Antitijela na tiroglobulin

Laboratorijski test krvi na antitijela na tiroperoksidazu

Određivanje antitijela na štitnjaču peroksidazu je najpreciznija metoda koja vam omogućuje otkrivanje autoimunih bolesti štitnjače, uključujući u ranim fazama. Pravovremena i točna dijagnoza 85% slučajeva difuznog toksičnog guša i 95% slučajeva Hashimotovog tireoiditisa provodi se zahvaljujući visoko preciznom istraživanju autoantitijela na štitnjaču peroksidazu.

Ova analiza uključena je u dijagnostički kompleks za proučavanje funkcije štitnjače, zajedno s određivanjem koncentracije hormona koji stimulira štitnjaču, ukupnog i slobodnog trijodtironina i tiroksina, tiroglobulina, kao i antitijela na njega.

Određivanje razine protutijela na TPO provodi se kod žena u riziku tijekom trudnoće, jer antitijela mogu proći kroz placentarnu barijeru i utjecati na razvoj štitne žlijezde ploda.

Ako je nakon porođaja žena dijagnosticirana tiroiditisom i otkrivena antitijela na štitnjaču peroksidazu u krvi, slična studija propisana je i za novorođenčad, to se provodi kako bi se ta patologija isključila kod djece ili je rano otkrila.

Analiza je propisana i za utvrđivanje uzroka preeklampsije trudnica, spontanog prekida trudnoće ili preranog poroda, menstrualnih nepravilnosti, neplodnosti, kao i prije in vitro oplodnje..

Pri liječenju s litijskim ili interferonskim lijekovima provodi se analiza na antitijela na tiroperoksidazu, jer te tvari mogu uzrokovati razvoj bolesti štitnjače u nosačima antitijela na TPO. Studija je prikazana s produljenom primjenom hormonskih lijekova, ponavlja se u redovitim intervalima kako bi se pratila učinkovitost terapije..

Razina protutijela na peroksidazu štitnjače također se provjerava u prisutnosti simptoma koji ukazuju na oslabljenu funkciju štitnjače, posebno smanjena (debljanje, zatvor, kronični umor, suha koža, gubitak kose, povećana osjetljivost na hladnoću) ili povećana (pojačano znojenje, tahikardija, egzoftalmos, nemotivirano mršavljenje, poremećaji spavanja, anksioznost) razina štitnih hormona.

Krv za analizu na antitijela na tiroperoksidazu dariva se rano ujutro na prazan želudac, možete piti samo još vode. Mjesec dana prije studije, morate prestati uzimati hormonske lijekove, nekoliko dana kasnije - lijekove koji sadrže jod. Dan prije uzorkovanja krvi, preporučuje se isključiti fizički i mentalni stres, kao i pušenje. Studija se ne smije provoditi neko vrijeme nakon operacije ili zarazne bolesti, jer rezultat može biti iskrivljen.

Norme protutijela na štitnjaču peroksidazu ovisno o dobi prikazane su u tablici:

Referentne vrijednosti, U / L

Stope protutijela na štitnjaču peroksidazu mogu biti različite u različitim laboratorijima. Ako je potrebno kontrolirati ovaj pokazatelj, preporučuje se ponovljena analiza u istom laboratoriju.

Ako su protutijela na štitnjačinu peroksidazu znatno povećana, propisane su dodatne studije (uključujući ultrazvuk) za prepoznavanje ili isključenje patologija štitnjače.

Razlozi za povećanje razine AT do TG

Dakle, što to znači ako se AT TG uvelike poveća? Ako se mogu zanemariti manja odstupanja od norme (iako mnogi vanjski faktori utječu na razinu protutijela na TG), tada se velik porast ne smije zanemariti.

Dakle, patološki razlozi zbog kojih su antitijela na tiroglobulin povišene mogu biti povezani sa:

1. Upala tkiva štitnjače koja se u endokrinologiji naziva tireoiditis i autoimunog je porijekla.
2. Hashimotova bolest - kronični autoimuni tiroiditis.
3. Smanjena proizvodnja hormona štitnjače. Idiopatski hipotireoza jedan je od najčešćih razloga zašto se AT TG znatno povećava, ali nije moguće pratiti porijeklo patološkog procesa.
4. DTZ, ili Gravesova bolest, praćena povećanjem jednog ili oba dijela štitnjače.

Povišena antitijela na tiroglobulin mogu se primijetiti s adenomom štitnjače koji ima dobroćudnu prirodu. Opasniji uzrok je stvaranje raka na površini žlijezde..

Događa se da štitnjača počne nekontrolirano stvarati TG prohormon. Hipertireoza može biti posljedica latentnih patoloških procesa u tijelu.

Razlozi porasta protutijela na tiroglobulin mogu biti i preneseni kirurški zahvati na području štitnjače, biopsija ili mehanička ozljeda. U ovom slučaju ne govorimo o opasnim komplikacijama ovog odstupanja, ali iz sigurnosnih razloga pacijent bi i dalje trebao biti pod budnim nadzorom endokrinologa.

Hormon AT TG povišen je i kod dijabetičara. Dijabetes melitus jedna je od najčešćih patologija endokrinog sustava. Praćeno je teškim kršenjem metaboličkog procesa, čiji je rezultat snažan hormonalni neuspjeh. Naravno, štitnjača također pati.

Razlozi povećanja razine AT do TG nisu ni na koji način povezani s bolestima endokrinog sustava ili nepravilnim radom štitne žlijezde. Oni mogu biti posljedica nekontrolirane uporabe antibakterijskih lijekova ili dugotrajne uporabe drugih lijekova. Stalne stresne situacije, fizička i emocionalna preopterećenost - svi ti čimbenici također mogu dovesti do povećanja razine protutijela na TG, posebno ako dugo utječu na ljudsko tijelo.

Čisto ženski razlozi

Ako je anti-TG povišen kod žena, to može biti posljedica dugotrajne uporabe hormonskih kontraceptiva. Kako se sintetički hormoni akumuliraju, mijenja se rad imunološkog sustava - on slabi, što rezultira nekontroliranom proizvodnjom antitijela.

AT TG je povišen i kod žena tijekom menopauze, a to uopće ne ukazuje na prisutnost bilo kakvih patologija. U ovom trenutku se mijenjaju mnoge tjelesne funkcije, odnosno promjene se događaju u hormonskoj pozadini. Ali ipak je vrijedno proslijediti analizu AT TG ženama tijekom menopauze. Pomoći će pravovremenom otkrivanju neispravnosti štitnjače i razvoju upalnih procesa u njoj..

Ako su protutijela na tiroglobulin povišena u ranoj trudnoći, to može biti posljedica razvoja (ili prijetnje od njega) Downovog sindroma u nerođenog djeteta. Štoviše, čak i lagano povećanje koncentracije protutijela može govoriti o tako opasnom odstupanju. Iz tog razloga, buduća majka mora proći sve potrebne testove kako bi prepoznala ili isključila prisutnost ove patologije u svome djetetu.

Laboratorijska dijagnoza antitijela na štitnjaču peroksidazu

Titar AT do tiroperoksidaze pokazatelj je autoimunih patologija štitne žlijezde, omogućujući otkrivanje bolesti u ranim fazama. Specifični markeri ove skupine bolesti su antitijela na antigen mikrosomske frakcije tirocita. U 90–95% bolesnika s Hashimotovim gušarom i u 80% s Gravesovom bolešću povećavaju se antitijela na tiroperoksidazu. Ispitivanje protutijela uključeno je u Screening Panel štitnjače.

Ploča štitnjače uključuje sljedeće testove:

• hormon štitnjače (TSH);
• ukupni i slobodni trijodtironin;
• tiroksin;
• tireoglobulin, kao i antitijela na njega.

Indikacije za analizu antitijela na tiroperoksidazu su:

• sumnja na autoimunu patologiju štitnjače;
• probir trudnica u prvom tromjesečju trudnoće radi procjene rizika od disfunkcije štitnjače i razvoja postporođajnog tiroiditisa;
• identifikacija čimbenika rizika za prirođenu hipotireozu;
• proveravanje uzroka neplodnosti ili uobičajenog pobačaja;
• procjena učinkovitosti liječenja;
• procjena rada štitnjače prije uzimanja aminoadarona, interferona i litijevih pripravaka.

Tijekom trudnoće, analiza AT-TPO opravdana je činjenicom da antitijela mogu prodrijeti kroz hematoplacentalnu barijeru, djelujući negativno na fetus. Studija se provodi u slučaju gestacijske patologije: preeklampsija trudnica, spontani pobačaj ili prijevremeni porođaj.

Hipofunkcija štitne žlijezde može povećati tjelesnu težinu

Razina antitijela na tiroperoksidazu određuje se sljedećim znakovima disfunkcije SH:

1. Hipofunkcija: karakterizira debljanje, neprestano nelagoda, umor, netolerancija na hladnoću, zatvor, suha koža, gubitak kose; može se sniziti i krvni tlak.
2. Hiperfunkcija: tipični znakovi su gubitak težine, pojačano lučenje sline, tahikardija, egzoftalmos, nesanica, razdražljivost, hipertenzija.

Za procjenu AT-TPO uzima se venska krv. Studija se provodi ujutro, na prazan želudac. Dozvoljeno je piti vodu. Mjesec dana prije analize, preporučuje se odbiti uzimanje lijekova koji sadrže hormone. O ovom problemu treba razgovarati s liječnikom, jer samo otkazivanje terapije može predstavljati prijetnju zdravstvenim stanjima. Nekoliko dana prije studije, također u dogovoru s liječnikom, lijekovi koji sadrže jod otkazuju se. Dan prije isključite fizički i psiho-emocionalni stres, kao i pušenje. Studija se ne provodi odmah nakon operacije ili zarazne bolesti. Upala može iskriviti rezultat..

Za procjenu AT-TPO koristi se venska krv

Antitijela na štitnjaču peroksidazu povišena su u 15-20% ljudi bez patologije štitnjače.

Tablica normi protutijela na tiroperoksidazu.

Referentne vrijednosti mogu varirati ovisno o analizatoru koji se koristi u određenom laboratoriju. Kada se protutijela na štitnjaču peroksidazu uvelike povećaju, provode se brojna dodatna ispitivanja kako bi se dijagnosticirale bolesti štitnjače. Informativni su ultrazvuk i biopsija.

Povišena antitijela na tiroglobulin

Ako se dijagnosticira povišeno antitijelo na tiroglobulin, liječenje se može propisati samo sveobuhvatnim pregledom pacijenta, koji nužno mora uključivati

• kompetentno i cjelovito oblikovanje slike bolesti,
• prikupljanje podataka na razini T3, T4,
• informacijski povišena antitijela na tiroperoksidazu ili ne,
• podaci o instrumentalnim manipulacijama i još mnogo toga.

Normalno, razina anti-TG treba biti u rasponu od 0 do 115 IU / ml.

Bolesti koje izazivaju porast anti-TG-a i metoda za njihovo liječenje

Autoimuni tiroiditis

Perryjeva bolest

Idiopatski hipotireoza

Thyroiditis de Curvena

Primarna hipotireoza

Netoksični nodularni gušter

Maligne novotvorine u štitnjači

Dijabetes tipa 1

Opće informacije

Tiroglobulin (TG) je prohormon - prekursor hormona, velikog glikoproteina, koji je polazni "materijal" u stvaranju hormona štitnjače tiroksina (T4) i trijodtironina (T3). Štitna žlijezda je jedini organ koji proizvodi TG u tijelu. Proizvode ga stanice zdrave štitne žlijezde, kao i stanice visoko diferencirane maligne lokalizacije locirane u njenim tkivima (adenokarcinom, papilarni i folikularni).

U prisutnosti endokrinih patologija ili drugih autoimunih poremećaja u tijelu započinje intenzivna proizvodnja antitijela (AT) na ovaj hormon, što dovodi do kršenja planirane proizvodnje T3 i T4.

AT-TG može smanjiti sintezu hormona štitnjače i izazvati hipotireozu, ili obrnuto, pretjerano stimulirati žlijezdu, uzrokujući njezinu hiperfunkciju.

Test na antitijela na tiroglobulin (AT-TG) omogućuje vam da identificirate autoimune bolesti štitnjače u pacijenta i pravovremeno započnete nadomjesnu hormonsku terapiju, koja je također usmjerena na suzbijanje aktivnosti antitijela.

Oznaka na AT-TG omogućuje vam prepoznavanje autoimunih lezija štitne žlijezde (Hašimotova bolest, difuzni toksični gušter, atrofični autoimuni tiroiditis itd.). Analiza se također koristi za diferencijalnu dijagnozu endokrinih patologija u područjima s nedostatkom joda i za liječenje djece rođene majkama s povećanom koncentracijom protutijela na TG. Osim toga, potrebna je studija o AT-TG-u za praćenje rehabilitacije pacijenata s karcinomom štitnjače. U ovom slučaju, svrha ispitivanja je prevencija relapsa bolesti i metastaza.

Prema statističkim podacima od AT do TG utvrđuju se:

• 40-70% slučajeva u bolesnika s kroničnim tiroiditisom (upala štitne žlijezde);
• 70% - s hipotireozom (nedostatak funkcije);
• 35-40% s toksičnim gušterima (povećanje veličine i promjena u funkcionalnom stanju žlijezde);
• rjeđe u drugim slučajevima (uključujući pernicioznu anemiju).

Prema istraživanjima koje je 2012. godine provela Britanska udruga dermatologa, pacijenti s vitiligoom imaju veći rizik za autoimune lezije štitnjače. 9,7% ispitanih osoba s vitiligoom imalo je AT do TG 1.

Razina protutijela može se povećati u zdravih ljudi (na primjer, u 10% slučajeva kod žena u menopauzi).

Indikacije u svrhu analize su sljedeće:

• promjene u veličini, obliku, strukturi štitnjače;
• oštećenje vida, oftalmopatija;
• oštar pad ili debljanje bez objektivnih razloga;
• palpitacije srca (tahikardija) ili aritmija;
• povećana slabost i umor, smanjena učinkovitost;
• praćenje učinkovitosti liječenja tiroglobulinom nakon uklanjanja formacije na žlijezdi;
• sistemski autoimuni procesi (za određivanje rizika od oštećenja štitnjače);
• reproduktivni problemi kod žena;
• gusto oticanje donjih ekstremiteta, što može ukazivati ​​na pretibialni mijeksem;
• za diferencijalnu dijagnozu toksičnog i netoksičnog (na primjer, nedostatak joda) nodularni gušter;
• praćenje stanja trudnica u prisutnosti autoimunih bolesti u njihovoj anamnezi (analiza se provodi tijekom registracije i u trećem tromjesečju trudnoće);
• identificirati rizične skupine za razvoj bolesti štitnjače kod djece rođene majkama s patologijom endokrinih organa.

Kada je potrebna dijagnoza?

Ovisno o vizualnom pregledu, istraživanju i rezultatima drugih dijagnostičkih mjera, različiti stručnjaci mogu propisati analizu.

Situacije kada je potrebna dijagnoza:

• Sumnja na neispravnost štitnjače;
• Potvrda rezultata drugih studija - vizualni pregled, ultrazvuk;
• S patologijama koje su popraćene poremećajima u štitnjači;
• S bilo kojim kršenjima zdravlja reproduktivnog sustava;
• Za praćenje stanja nakon operacije uklanjanja štitnjače.

Analiza pomaže u potvrđivanju ili pobijanju sljedećih dijagnoza:

• Difuzna toksična guša;
• Eutiroidni gušter;
• Rak štitnjače;
• Hashimotov tiroiditis;
• Granulomatozni tiroiditis.

Dijagnoza je informativna u ranim fazama, omogućuje pravovremeno liječenje.

Također, analiza je propisana trudnicama kako bi se kontrolirala koncentracija hormona koje sintetizira štitnjača. Tijekom trudnoće koncentracija hormona se povećava, to je zbog činjenice da žensko tijelo doživljava dvostruko opterećenje. S obzirom na stupanj opterećenja potrebno je pratiti stanje trudnice kako bi se pravovremeno prepoznali mogući neuspjesi.

Tijekom terapije, analiza se ne propisuje, jer ne odražava stvarne rezultate terapije. A u dijagnozi karcinoma štitnjače analiza je informativna i omogućuje vam da identificirate patologiju u ranim fazama, kada su patološki procesi još reverzibilni i stvaranje metastaza može se spriječiti.

Prije svega, analiza je propisana za sumnje na autoimune bolesti:

• Bilo koji problemi reproduktivnog sustava;
• Praćenje pacijentovog stanja nakon operacije;
• Dijagnostika nakon ozljeda.

Uz normalnu hormonalnu pozadinu, kao i odsutnost tiroglobulina, analiza na prisutnost antitijela bit će negativna.

Terapija

Povećana koncentracija protutijela na tiroglobulin nije patologija, stoga ne zahtijeva posebno liječenje. Dijagnostičke rezultate treba smatrati simptomom koji odražava patološke procese koji se odvijaju u tijelu. Dakle, potrebno je odabrati terapiju koja će otkloniti uzrok koji je izazvao skok antitijela.

Stručnjaci preporučuju ne uzimanje lijekova kako bi utjecali na razinu hormona, jer je terapija lijekovima neučinkovita kada je potrebno normalizirati hormonsku pozadinu.

Pripravci kortikosteroidne skupine neće imati odgovarajući učinak, postupci pročišćavanja krvi - plazmoforeza i hemosorpcija.

Stvarno učinkovito bit će liječenje uzroka bolesti. S tim u vezi, samo liječnik treba odabrati režim liječenja i lijekove.

U nekim slučajevima, jedina metoda liječenja je samo operacija za djelomično ili potpuno uklanjanje štitnjače. Razdoblje oporavka nakon operacije također će zahtijevati terapiju lijekovima - liječnik odabire lijekove i režim liječenja uzimajući u obzir pacijentovo stanje, njegovu dob i tijek bolesti.

Dijagnoza neće trebati puno vremena i neće uzrokovati probleme, ali će vam omogućiti da pravovremeno identificirate bolest i poduzmete odgovarajuće mjere. Glavna stvar je da iskusan, kvalificiran liječnik sudjeluje u dekodiranju rezultata.

Stopa i odstupanje

U apsolutno zdravoj osobi količina antitijela na tiroglobulin je nula, ali liječnici dopuštaju malu količinu antitijela u pacijentovoj krvi.

Veća koncentracija protutijela dovodi do pojave simptoma kao što su povećani umor, oštre i nerazumne promjene raspoloženja. Koncentracija ispod normalne očito nije moguća. Štoviše, pokazatelji norme su isti za bilo koju dob i spol: za dijete i za odrasle, za muškarce i za žene.

Uzroci mogućih kršenja

Razina proizvodnje TG-a i njegovog oslobađanja u krv reguliraju se sljedećim čimbenicima:

• Pojačana ili smanjena aktivnost hormonske sinteze. Ovaj faktor, pak, ovisi o mnogim različitim razlozima, uključujući nasljednost i urođene podatke, upotrebu određenih hormonskih lijekova, prisutnost ili odsutnost neispravnog rada štitne žlijezde.
• Volumen štitne žlijezde i njezini čvorovi. U pravilu, veličina organa je predodređena nasljednošću, međutim, zbog nekih bolesti i upalnog procesa, može se značajno povećati, što će dovesti do povećanja proizvodnje TG-a i hormona.
• Prisutnost određenih bolesti štitnjače. Većina najčešćih patologija i bolesti navedene su gore. Neki od njih uzrokuju povećanu proizvodnju TG-a (na primjer, myasthenia gravis), dok će drugi, naprotiv, smanjiti (na primjer, autoimuni tiroiditis). U posljednjem slučaju, antitijela se ne stvaraju na tiroglobulinu, već na drugom antigenu.

Proizvodnja tiroglobulina može se povećati ili smanjiti u odnosu na normu, ne samo zbog gore navedenih odstupanja i bolesti, već i zbog vanjskih čimbenika koji utječu na rad štitne žlijezde. Takvi razlozi uključuju produženu primjenu COC-a (kombinirani oralni kontraceptivi). Iz tog razloga, da odaberete COC, trebali biste se posavjetovati s liječnikom. Loši ili neprimjereni oralni kontraceptivi značajno utječu na hormonalnu pozadinu i mijenjaju ga ne u najpovoljnijem smjeru. Bezumno prihvaćanje COC-a može rezultirati problemima sa štitnjačom, koji se dijagnosticiraju analizom na antitijela na ovaj protein.

Koncentracija iznad normalne

Ako pacijent ima višak norme protutijela, to može ukazivati ​​na razvoj sljedećih bolesti i patologija:

• onkologija štitnjače,
• autoimuni tiroiditis,
• dijabetes melitus tipa 1 (T1DM),
• hipertireoza, Perryjeva bolest (Graves),
• hipotireoza,
• upala štitne žlijezde virusne etiologije (osobito, gigantski tiroiditis),
• primarna hipotireoza,
• eutiroidni gušter,
• genetske bolesti s povećanim rizikom za razvoj autoimunog tiroiditisa (posebno, Downov sindrom),
• relaps nakon kirurškog liječenja raka štitnjače u kombinaciji s tireoglobulinom.

Rasprostranjeno je vjerovanje da ako su antitijela na protein tiroglobulina povišena, to ukazuje na onkološke bolesti. Ne brinite - u stvari, razina protutijela na TG koristi se kao marker tumora samo u slučajevima kada postoji sumnja na recidiv raka. Analiza anti-TG nije prikladna za početnu dijagnozu karcinoma. U onkologiji se analiza razine protutijela na tiroglobulin koristi u slučajevima kada je pacijent patio od folikularnog karcinoma i uklonjena štitnjača. U tom slučaju liječnik donosi amandman kako bi smanjio proizvodnju tiroglobulina nakon uklanjanja štitnjače zahvaćene tumorom. Analiza vam omogućuje praćenje stanja i dinamike oporavka, pravovremeno bilježenje negativnih promjena i prilagođavanje liječenja.

Liječenje poremećaja

Povećana razina anti-TG koncentracije ne smatra se patologijom koja uzrokuje ozbiljne zdravstvene posljedice, stoga liječenje ne predviđa usmjerenu korekciju ovog pokazatelja. S druge strane, ovo odstupanje označava brojne bolesti za koje je potrebno profesionalno liječenje. Ako sumnjate na takva kršenja, morate se posavjetovati s liječnikom koji će dijagnosticirati i propisati odgovarajući tretman.

Stopa protutijela na tiroglobulin i razlog njihovog povećanja

Što je tiroglobulin i kada se pojavi u krvi

Hormoni koje proizvodi štitna žlijezda nazivaju se tiroksin (T4) i trijodtironin, (T3). Ti hormoni, u aktivnom kontaktu s jodom, utječu na gotovo sva tjelesna tkiva. Oni su u stanju povećati razinu osnovnog metabolizma, dati osobi budnost i vitalnost, poboljšati mentalnu aktivnost. Hormoni štitnjače reguliraju tjelesnu temperaturu, povećavaju protok glukoze u krv, što pomaže povećati mišićnu aktivnost. Možemo reći da funkcija hormona štitnjače povećava oksidacijski potencijal tijela i ako usporedimo ljudsko tijelo s peći, djelovanje ovih hormona svodi se na povećanje opskrbe kisikom u ovu peć..

Oni se obično proizvode iz posebnog prekursora proteina - tireoglobulina, a jedan od ključnih testova koji se koristi u endokrinologiji je krvni test za otkrivanje antitijela na tiroglobulin, skraćeno kao AT TG.

U zdrave osobe, tiroglobulin se sintetizira u posebnim stanicama štitne žlijezde, koje se nazivaju osnovne. Nakon toga, transportira se iz stanica u folikularno tkivo i nalazi se tamo u zalihama, u obliku posebne koloidne tvari.

Thyroglobulin je jedinstven spoj, nema druge takve molekule u tijelu. S gledišta kemije, to je glikoprotein, tj. Molekula proteina koja je povezana s ostacima ugljikohidrata. Njegova je masa vrlo velika - 600 kilodaltona. A to znači da tako velika molekula ne može doći u krv ako se ne stvore posebni uvjeti. Što je tiroglobulin u krvnom testu? Javlja se samo kad je narušena cjelovitost folikularnih stanica i molekula ulazi u opći krvotok..

Normalni hormoni štitnjače, T3 i T4, sintetizirani su ne samo tako, skupljam se iz raznih malih strukturnih podjedinica, već unutar ove velike molekule tiroglobulina. Nakon što se mnoge molekule hormona sintetiziraju na jednoj molekuli tiroglobulina, on se cijepa pomoću proteolitičkih lizosomalnih enzima. Nakon toga se oslobađaju tek sintetizirani hormoni štitnjače, a jod postaje slobodan koji se ponovno koristi za izgradnju hormona..

Svakog dana štitnjača zahvaljujući tiroglobulinu sintetizira do 90 μg hormona T4 i do 9 μg hormona T3. Raspad tiroglobulina ne događa se odmah nakon sinteze hormona, već prema potrebi. U odrasle zdrave osobe takva je količina hormona štitnjače u tireoglobulinu prilično velika i može osigurati njihov normalan protok krvi i do dva mjeseca, zahvaljujući takvim endogenim rezervama. Ova jedinstvena situacija ne postoji ni u jednom drugom ljudskom endokrinom organu..

U zdravih ljudi, imunitet uzima ovaj spoj kao vlastiti protein. Međutim, zbog nekih autoimunih poremećaja, tijelo počinje percipirati svoje stanice kao strane. U tom se slučaju stvaraju antitijela na tiroglobulin (anti tg). Uz višak njih u tkivima štitne žlijezde, nastaju autoimune bolesti, često izazivajući hipotireozu.

Ako je razina tiroglobulina povećana, onda to jasno ukazuje na kršenja u štitnjači. Ali za početnu dijagnozu endokrine patologije, ova se metoda rijetko koristi, jer se ovi hormoni prvo proučavaju.

Sam tirolobulin određuje se u bolesnika s karcinomom štitnjače, za koje je tumor marker. Njegova studija je vrlo povoljan pokazatelj učinkovitosti kirurške intervencije za zloćudne novotvorine. Ako je njegova razina prije operacije bila visoka (što se najčešće nalazi), onda nakon operacije njegova koncentracija brzo opada. Ali ako je njegova koncentracija prije operacije bila normalna, što također nije isključeno s karcinomom štitnjače, onda nema smisla koristiti ga za praćenje učinkovitosti liječenja. No, vratimo se analizi At do Tg

Sada postaje jasno što šteti protutijelima koja blokiraju i paraliziraju rad tako važnog spoja - tiroglobulina

Što je tiroglobulin

Ako je osoba potpuno zdrava, tada je neophodan sadržaj folikula ovog proteina. Također se proizvodi isključivo od stanica štitnjače. Zato je mnoge pacijente zainteresirano za pitanje što je ovaj pokazatelj - ATTG?

U prilično malim količinama, sam tiroglobulin je sposoban brzo sekreirati iz stanica štitnjače i gotovo odmah ući u krvotok.

Do danas znanstvenici i liječnici ne mogu utvrditi zašto se tiroglobulin pretvara u anti gen koji je autoimun..

Drugim riječima, ovaj protein može postati tvar koja se može izolirati samo pod određenim specifičnim uvjetima. U ovom će slučaju djelovati kao strani agent. Kao odgovor na njegov izgled, antitijela na tiroglobulin počinju se intenzivno stvarati u tijelu..

Ako se njegov pokazatelj poveća, onda to može ukazivati ​​na prisutnost patološkog procesa u tijelu:

1. Antitijela na tiroglobulin određuju se kako bi se utvrdilo ima li osoba bolest štitnjače. Oni mogu blokirati sam protein tiroglobulina u prilično kratkom vremenu. Zbog toga dolazi do nekih kršenja u sintezi jednog ili više hormona koje proizvodi štitna žlijezda.
2. Ako postoje procesi u kojima se povećavaju antitijela na tiroglobulin, započinje upalni proces u štitnjači. U ovom se slučaju može razviti i njegova insuficijencija, to jest hipotireoza i prekomjerna proizvodnja hormona zvanog hipertireoza..

Što je tiroglobulin

Tirolobulin (TG) je vrsta proteina koju proizvode folikularne stanice štitnjačinog parenhima. Odlaže se u lipidima folikula (strukturna jedinica štitne žlijezde) kao koloid. Moderna istraživanja sugeriraju da je TG skladište joda i taj blagotvorni element dostavlja drugim organima

Trenutno to nije dokazano, ali važnost tiroglobulina ne može se poreći. Ovaj protein koristi tijelo za stvaranje hormona tiroksina i trijodtironina (T4 i T3, respektivno)

Protein se nalazi u izuzetno niskim koncentracijama u krvi zdrave osobe, jer se skladišti u folikulima štitne žlijezde. Analiza protutijela na TG pomoći će identificirati povećanje količine tvari, što će omogućiti liječnicima da dijagnosticiraju niz bolesti nakon dešifriranja.

Testovi na tireoidne hormone glavni su simptomi pritužbe na koje se može posumnjati na hipertireozu.

• osjećaj vrućine i znojenja;
• gubitak težine;
• stalna žeđ;
• pretjerano mokrenje i proljev;
• palpitacije srca i prekidi u radu srca;
• simptomi očiju: ispupčene oči (egzoftalmos), oticanje oko očiju, nemogućnost koncentracije na predmet, dvostruki vid;
• promjena karaktera. Pacijenti postaju nemirni, uznemireni, često agresivni. Raspoloženje kod pacijenata sa tireotoksikozom također se vrlo brzo mijenja od euforije do depresije. Često se pojavljuje suhoća;
• promjena kose. Kosa pacijenata postaje krhka, tanka i može intenzivno ispadati.

Opće informacije o tireoglobulinu

Tirolobulin je najveći glikoprotein (protein) koji se skladišti u koloidu folikula štitnjače.

Prisutnost ovog prohormona nužan je uvjet za sintezu hormona poput tiroksina (T4) i trijodtironina (T3).

Štitnjača je jedini izvor tiroglobulina koji se sastoji od aminokiselina joda i tirozina..

Proizvodnja ovog prohormona vrši se u stanicama zdrave štitne žlijezde i u stanicama papilarnih i folikularnih adenokarcinova ovog organa (kod zloćudnih novotvorina).

Određivanje nivoa tiroglobulina -
jedna od najučinkovitijih metoda za kontrolu pojave malignih neoplazmi u štitnjači.

Glikoprotein se čuva kao izvjesna rezerva u lumenima folikula sve dok to tijelo ne treba.

Kad dođe takav trenutak, molekulu tiroglobulina hvataju stanice štitnjače, prolaze kroz njih podjelom na tirozin i jod i u takvom "podijeljenom" obliku ulaze u krv.

AT-TPO i AT-TG

Članci sa svih konferencija.

Dragi pacijentice!
Stvaranje ove teme diktirano je širokim preporukama za proučavanje razine protutijela na štitnjaču bez odgovarajućih indikacija. Posljedice takvih preporuka su gubitak novca (vlastitog ili proračunskog) i, često, neadekvatne kliničke odluke. U materijalu su predstavljeni ključni aspekti problema antitijela na štitnjaču i najčešće pogreške povezane s njihovom definicijom i tumačenjem.
------------------
Što su antitijela (AT)?
Antitijela su proteini koji sintetiziraju stanice imunološkog sustava. Glavna funkcija antitijela je identifikacija i neutralizacija stranih predmeta - na primjer, bakterija i virusa. Međutim, događa se da se antitijela počinju stvarati protiv zdravih tkiva vašeg vlastitog tijela..
Koja protutijela se mogu stvoriti na štitnjaču (štitnjaču)?
U štitnoj žlijezdi najpopularniji su ciljevi za proizvodnju antitijela: enzim tiroidna peroksidaza (TPO) i matrica za sintezu hormona, tiroglobulin (TG). Prema tome, AT-TPO i AT-TG se najčešće otkrivaju tijekom pregleda. U kliničkoj praksi koristi se i definicija ne tako uobičajenih protutijela na receptor za stimulaciju hormona štitnjače (AT-rTTG), što je u dijagnostičkom smislu osim AT-TPO / AT-TG..
Što pokazuje povećanje razine AT-TPO i / ili AT-TG??
Daleko od toga, proizvodnja AT-TPO i AT-TG dovodi do razvoja autoimunih bolesti. Otkrivanje povišenog AT-TPO i / ili AT-TG u krvnom serumu ne dopušta dijagnozu autoimune bolesti štitnjače. Prema epidemiološkim podacima, oko 15-20% zdrave populacije su nositelji antitijela štitnjače.
Istodobno, povišena razina AT-TPO i AT-TG često su svjedoci autoimunog oštećenja štitnjače. Stoga, u slučaju disfunkcije štitnjače, istraživanje razine protutijela može pomoći u dijagnozi i potvrdi autoimune prirode bolesti. U ovom je slučaju dovoljno utvrditi AT-TPO (osjetljiviji marker autoimune patologije štitnjače)

AT-TG stječe neovisno kliničko značenje tek nakon liječenja visoko diferenciranog karcinoma štitnjače.
Je li potrebno smanjiti i kontrolirati razine AT-TPO i AT-TG?
Važno je naglasiti da protutijela na TPO i TG nisu ključna karika u patogenezi autoimunih bolesti štitnjače i počinju se proizvoditi već kao odgovor na oštećenje štitnjače. Stoga su pokušaji smanjenja razine protutijela lišeni svakog praktičnog smisla (čak i ako njihove koncentracije premašuju standarde stotine puta.)

Procjena razine AT-TPO u dinamici također se ne preporučuje, jer nema prediktivnu vrijednost. Nadziranje AT-TG može biti prikladno samo nakon kirurškog liječenja diferenciranog karcinoma štitnjače.
Kome i kada je indicirano ispitivanje AT-TPO i AT-TG?
JEDNA AT-TPO studija može biti korisna u sljedećim situacijama:
- ako se otkrije hipofunkcija štitnjače (TSH> 4 mU / l)
- s povećanjem štitnjače (> 18 ml u žena,> 25 ml kod muškaraca) na pozadini smanjene ili normalne funkcije štitnjače
- prije propisivanja amiodarona, interferona i litijevih pripravaka (budući da nositelji antitijela imaju povećan rizik od razvoja patologije štitnjače izazvane tim lijekovima)
- u prisutnosti TSH> 2,5 mU / l na pozadini trudnoće (prijevoz AT-TPO je argument u prilog propisivanja L-tiroksina i praćenja rada štitnjače nakon trudnoće)
- u diferencijalnoj dijagnozi tireotoksikoze (IZUZETNO RATNI, tek nakon određivanja razine protutijela na TSH receptor, koja su spomenuta na početku razgovora)
Proučavanje AT-TPO-a u drugim situacijama može se smatrati pretjeranim, a interpretacija rezultata je besmislena.
Dijagnostička niša AT-TG studija ograničena je na promatranje pacijenata nakon liječenja diferenciranog karcinoma štitnjače.

- Autorska prava na ovaj članak pripadaju osobno web stranici Rusmedserv i MarinaAS-u. Izvornik je dostupan ovdje: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=171173 Na prvi zahtjev vlasnika autorskih prava, ako se to dogodi, članak će se izbrisati s ove web stranice. Publikacija je isključivo u obrazovne svrhe..

Autor članka: Alexander

Među ostalim uzrocima hipertireoze

• Nodularne bolesti štitnjače.
• Povećani unos joda, što također može dovesti do tireotoksikoze, posebno na pozadini postojeće bolesti štitnjače (tzv. "Jod-Bazedov")
• Postporođajni tiroiditis, koji se javlja kod svake 20 žena nakon porođaja. Detaljnije se razmatra u odjeljku "Štitnjača i trudnoća"..
• Predoziranje hormona štitnjače u liječenju hipotireoze i gušavosti. Neke žene uzimaju velike doze tiroksina radi kontrole tjelesne težine, uzrokujući tirotoksikozu lijeka.
• Pojačana funkcija hipofize što dovodi do kontinuirane stimulacije štitnjače.

Pravila za davanje krvi i interpretacija rezultata analize tireoglobulina

Nakon uklanjanja štitne žlijezde, analiza koncentracije tiroglobulina u krvi preporučuje se samo nakon tromjesečne linije nakon operacije ili 6-mjesečne linije ako je proveden tečaj liječenja radioaktivnim jodom.

Podnošenje analize ranije od ovih datuma neće dati stvarnu sliku i može pokazati lažno povećanje razine tireoglobulina, što nas zauzvrat tjera na razmišljanje o relapsu karcinoma.

U situaciji kada se antitijela na tireoglobulin uvelike povećavaju u tijelu, sama analiza tiroglobulina neće imati nikakvu vrijednost jer će antitijela ubiti proteinske molekule i njegova koncentracija neće biti značajna.

Analiza venske krvi na TG provedena na pozadini trotjednog otkazivanja lijeka koji se temelji na tiroksinu najtačniji je pokazatelj ponovne pojave malignih novotvorina (provodi se samo u odsustvu povišenih antitijela na glikoprotein).

U većini slučajeva važnije je vidjeti dinamiku promjena koncentracije tiroglobulina od same vrijednosti. To znači da se čak i s povećanom razinom liječenja može smatrati uspješnim ako postoji pozitivna dinamika njegova pada.

To znači da se čak i s povećanom razinom liječenja može smatrati uspješnim ako postoji pozitivna dinamika njegova pada..

Povećanje razine antitijela na tiroglobulin

Razina AT do TG povećava se u prisutnosti takvih bolesti:

• difuzni toksični guščić, koji je karakteriziran prekomjernom proizvodnjom hormona T3 ili T4, kao i intoksikacijom od strane same štitne žlijezde;
• nodularni gušter - na štitnjači se formiraju specifični čvorovi, stvaranje štitnjačnih hormona povećava se nekoliko puta;
• autoimuni tireoiditis je kronična bolest: javlja se kada pacijent ima djelomičnu genetsku oštećenje imunološkog sustava, dovodi do nepovratnih strukturnih promjena u organima endokrinog sustava, tada dolazi do porasta destruktivnih pojava u štitnjači, što dovodi do hipotireoze;
• granulomatozni tiroiditis karakterizira upalni proces ne-gnojne naravi u štitnjači: najčešće je njegova pojava povezana s virusnom bolešću poput gripe, zaušnjaka ili ospica;
• idiopatski mijeksem nastaje zbog nepotpune opskrbljenosti tijela štitnjačnim hormonima, karakterizirane jakim oticanjem tkiva i organa;
• difuzna bolest vezivnog tkiva, lezije malih zglobova, Sjogrenova bolest;
• genetske bolesti;
• postporođajni neuspjeh u funkcioniranju štitnjače kod žena;
• dijabetes tipa 1.

Tiroglobulin i antitijela imaju veliku dijagnostičku vrijednost kod bolesti štitne žlijezde.

Stoga, u slučaju najmanje sumnje na bilo kakva odstupanja u njezinu radu, liječnik propisuje odgovarajuću studiju.

Treba imati na umu da se krvni test treba dati samo prema strogo definiranim pravilima. Uostalom, ako ih se ne slijedi, tada bi rezultat studije mogao biti potpuno nepouzdan.

Tek nakon provedbe svih potrebnih dodatnih studija i testova, liječnik će moći postaviti konačnu dijagnozu, što će u većini slučajeva uzrokovati porast razine protutijela na protein štitnjače.

Tek nakon utvrđivanja točnog uzroka ovog stanja, može se propisati najadekvatnije liječenje patološkog procesa koji se razvija u tijelu..

Uvijek se morate sjetiti da samo specijalist može propisati liječenje, jer samo-lijek može samo pogoršati situaciju..

Ako se ukloni glavni uzrok poremećaja normalne funkcije štitnjače, tada će se razina protutijela također vratiti u normalu..

Da biste pratili stanje štitnjače, morate svakih šest mjeseci napraviti analizu na antitijela na tiroglobulin. Upravo će se ovaj pokazatelj promijeniti s najmanjim kršenjima u radu ovog tijela.

Dijagnostika

Treba napomenuti da su mnogi pacijenti oprezni od testova na antitijela. Ali ne bojte se svrhe ove analize. Može se propisati ne samo za sumnju na rak. Poremećaji štitnjače mogu se pojaviti iz drugih razloga..

Analiza antitijela na TG često se propisuje za autoimune bolesti, tj. s kršenjima ljudskog imunološkog sustava. S takvim bolestima tijelo percipira vlastita tkiva kao strana, kao rezultat toga dolazi do oštećenja. Analiza na antitijela otkriva ozbiljne patologije u početnoj fazi njihova razvoja.

Slične situacije nastaju sa sljedećim kršenjima:

1. U kontroli procesa koji se događaju u štitnjači.
2. Sa sustavnim autoimunim patologijama.
3. Ako se nakon ozljeda nađu nepravilnosti.
4. U slučaju kršenja reproduktivnog sustava kod žena.
5. Za praćenje ponašanja tijela nakon operacije.

Često se propisuje analiza protutijela na tiroglobulin prema oralnim pritužbama pacijenta.

Takve žalbe mogu obuhvaćati:

• Apatično raspoloženje.
• Umor i slabost.
• Povećanje volumena vrata.
• Pojava osipa na koži, njegova suhoća.
• Vidljivo ispupčene oči.
• Nesanica.
• Povećana razdražljivost i anksioznost.
• Problemi s memorijom.
• Kršenje ciklusa, pobačaj, neplodnost kod žena.
• Smanjivanje / povećanje tjelesne težine od norme.

Često se antitijela na tiroglobulin trebaju testirati na sljedeće bolesti ili se na njih sumnja:

1. Bolesti tumora ili raka,
2. Downova sindromska bolest,
3. Bolest štitnjače,
4. Hemolitička anemija,
5. Hashimotov tiroiditis,
6. Difuzna ili toksična guša.

Koja su pravila davanja krvi za otkrivanje antitijela na tiroglobulin?

Da bi se dobio točniji i pouzdaniji rezultat analize, potrebno je promatrati brojne uvjete.

1. Krv treba uzeti za analizu iz ulnarne vene.
2. Uzorkovanje krvi mora se obaviti prije 23 sata, tj. ujutro, budući da upravo u ovom trenutku dolazi do vrhunca razine hormona.
3. Krv treba uzimati na prazan želudac, možete koristiti samo čistu pitku vodu.
4. Strogo je zabranjeno pušiti nekoliko sati prije analize (uključujući upotrebu nikotinskih zamjena).
5. Otprilike dan prije analize, tjelesne aktivnosti i psihološkog stresa, tj. potrebno je osigurati mir pacijentu. Pola sata prije analize treba provesti u potpunom mirovanju.
6. Liječenje treba prekinuti ako je u tijeku. Također biste trebali otkazati neko vrijeme uzimanje određenih lijekova koji mogu iskriviti rezultat analize..
7. Analizu treba provoditi odvojeno od ostalih studija. Na ovaj dan je nepoželjno podvrći se ultrazvuku, MRI i drugim pretragama.

Analiza bi se trebala odgoditi na neko vrijeme ako je pacijent nedavno patio na zaraznu bolest s vrućicom.

Također, ako se otkriju manja odstupanja od norme, analizu treba ponoviti nakon 7-10 dana kako bi se sastavila cjelovita i ispravna slika patologije i njezina podrijetla.

Tumačenje rezultata

Za dijagnozu se koristi bolesnikov serum krvi. Dodaju se specifične otopine koje sadrže antigene. Dolazi do stvaranja kompleksa antigen-antitijelo (čestice otopine i antitijela se vežu). Kompleksima se dodaju posebne luminiscentne čestice, koje imaju tendenciju sjaja kad se gledaju pod fotomultiplikatorom. Postoji izračun pokazatelja.

Dešifrovanje odgovora obavljaju ne laboratorijski radnici, već liječnik pacijenta koji je prepisao analizu. Neovisni pokušaji tumačenja pokazatelja mogu dovesti do pretjeranog uzbuđenja i pogrešne interpretacije podataka. Subjekt dobije odgovor sljedeći dan.

Nekoliko je mogućnosti rezultata analize antitijela na TSH receptore kod žena i muškaraca (pokazatelji u IU / l):

• do 1,5 - negativan rezultat, normalan;
• 1.5-1.75 - intermedijarni rezultat, antitijela su povišena, ali su u prihvatljivim granicama, a potrebna su dodatna ispitivanja;
• iznad 1,75 - analiza pozitivnog odgovora.

Titar antitijela iznad 10 IU / L ukazuje na lošu prognozu i nepovoljan tijek bolesti. Pokazatelji koji dosežu 40 IU / l pokazuju da pacijent možda ne očekuje razvoj remisije u skoroj budućnosti.

Smanjenje manje od 2 puta na pozadini polugodišnje terapije dokaz je da će postignuta remisija biti kratka.

Postoje slučajevi lažno negativnih rezultata analize. To znači da se osoba nalazi na liječenju lijekovima koji pokazuju normalnu razinu antitijela u trenutku uzorkovanja krvi ili je pacijent pogrešno pripremljen za manipulaciju.

Što je tiroglobulin

Što je tiroglobulin? Ovo je jedna od varijanti globulina koji su prisutni u tijelu..

Thyroglobulin je biološki aktivni spoj koji sadrži protein i jod koji odražava prisutnost stanica štitnjače u ljudskom tijelu.

Proizvodi se i akumulira se isključivo u folikularnim stanicama štitnjače. Iz tiroglobulina nastaju glavni hormoni štitnjače - T4 (tiroksin) i T3 (trijodtironin).

Koncentracija TG u krvi izravno ovisi o masi žlijezde i stoga se može smatrati pouzdanim pokazateljem njegovog stanja.

Kada je krvni test za TSH viši od normalnog, tada je s velikim stupnjem vjerojatnosti moguće sumnjati na pojavu tumorskih procesa štitne žlijezde ili njezine upale.

Važno! Protein koji sadrži tiroglobulin jod nije marker tumora za ne uklonjenu štitnjaču. Međutim, njegovi precijenjeni pokazatelji mogu izvijestiti o povećanom riziku od onkoloških procesa u tijelu.

Tiroglobulin se može smatrati onomarkerom samo ako je ispitivanje njegovih koncentracija provedeno nakon uklanjanja štitnjače.

S uklonjenom štitnom žlijezdom potreban je sličan krvni test približno 1 puta u 4 mjeseca. To vam omogućuje dijagnosticiranje mogućeg recidiva u ranim fazama..

A u prisutnosti štitnjače, test sadržaja TG u krvi kako bi se utvrdio primarni tumor je besmislen.

Kako odrediti količinu antitijela

Analiza se provodi imunološkom metodom za ispitivanje krvnog seruma. Da biste to učinili, uzmite vensku krv ujutro, na prazan želudac.

Uzima se u epruvetu s gelom koji sadrži aktivator koagulacije. Epruveta je centrifugirana da odvoji serum od oblikovanih elemenata i fibrina.

Tumačenje rezultata provodi liječnik kliničke laboratorijske dijagnostike, a dekodira dežurni endokrinolog.

Studija zahtijeva pažljivu pripremu kako bi se isključili lažni pozitivni rezultati. Stoga prije analize treba:

• izbjegavajte masnu, začinjenu hranu, alkohol i pušenje,
• ograničiti fizičku aktivnost,
• prestati uzimati lijekove dva tjedna prije isporuke, hormoni - mjesec dana,
• ne doručkujte ujutro, ne pijte čaj, kavu, dozvoljena je samo voda,
• bolje je uzimati ujutro, jer pokazatelji fluktuiraju tijekom dana,
• ukloniti stres, uzbuđenje.

Bolje je ne uzimati analizu ako ste nedavno imali infekciju, s porastom tjelesne temperature.

Pogledajte videozapis na ovu temu

Rezultati TG analize

Lažni rezultati analize mogu biti posljedica produljene uporabe lijekova koji utječu na rad štitnjače.

U nekim slučajevima, ovisno o veličini žlijezde i individualnim potrebama pacijentovog tijela za hormonima, ovaj pokazatelj može varirati.

Ipak, kada je koncentracija TG iznad 55 ng / ml, to ukazuje na neka odstupanja u funkciji žlijezde i zahtijeva dodatna laboratorijska i hardverska ispitivanja.

Pokazatelji koji prelaze normu mogu ukazivati ​​na početak procesa uništenja u stanicama štitnjače, čiji uzroci mogu biti sljedeća patološka stanja:

• tiroiditis;
• Bazedova bolest;
• benigni adenom;
• kartsionoma;
• toksični difuzni gušter;
• purulentno-upalni procesi štitnjače;
• vanjski faktori.

Ponekad se neznatno povećava stopa tireoglobulina u bolesnika sa sljedećim poremećajima:

• Downov sindrom;
• zatajenje bubrega;
• stanje trudnoće.

Kod dekodiranja rezultata ispitivanja krvi na tiroglobulin može uvijek odražavati sljedeće podatke o stanju štitne žlijezde:

• veličina žlijezde;
• aktivnost žlijezda;
• zdravlje žlijezda.

U najvećem dijelu analiza koncentracije TG nije jednokratni postupak i zahtijeva ponavljanje nakon određenog vremenskog razdoblja, čije trajanje određuje lekar.

Važno! Ponekad se povećava stopa koncentracije proteina štitnjače kod autoimunih bolesti pacijenta, koje su praćene pretjeranom aktivnošću štitnjače.

Krvni test za tireoglobulin specifična je analiza koja se zahtijeva samo u izuzetnim, prema riječima liječnika, slučajevima.

Stručnjaci ga vole imenovati samo za izravne indikacije i rijetko ga preporučuju da prođe bez ikakvih hitnih slučajeva.

Kao i kod ostalih krvnih pretraga, glavna stvar je da se rezultati ispravno interpretiraju, a sama analiza izvrši pravovremeno.