Hormonski poremećaji

Sustav hormonske regulacije seksualnog razvoja ženskog tijela izuzetno je složen i jedinstven. U konačnici, ovaj sustav mora funkcionirati strogo ciklično, a cikličnost se osigurava neprestano mijenjajućom preciznom interakcijom mnogih anatomskih, humoralnih i neurogenih veza, od kojih su najvažnije 4 koordinacijske veze: središnji živčani sustav, hipotalamus, hipofiza i jajnici. Kršenje na bilo kojoj razini dovest će do raspada ovog sustava, iako će ozbiljnost prekida ovisiti o težini kršenja: nedovoljna povezanost regulatornih veza dovest će do odgođenog seksualnog razvoja kod djevojčica ili disfunkcije aktivnosti jajnika kod djevojčica, gubitak jedne ili druge veze hormonske regulacije dovest će do različitih oblika hipogonadizma. U ovom ćemo poglavlju razmotriti samo glavne oblike hipogonadizma kod djevojčica, polazeći uglavnom od njegovih endokrinoloških aspekata.

Odgoda seksualnog razvoja kod djevojčica. Prije svega, potrebno je utvrditi dobne kriterije norme i patologije. Što se tiče dobi u kojoj bi odsustvo sekundarnih spolnih karakteristika kod djevojčice trebalo upozoriti liječnika, u literaturi ne postoji konsenzus. Različiti autori navode različite pojmove - od 13 do 18 godina. Prema našem mišljenju, djevojčica nedostatak sekundarnih seksualnih karakteristika u dobi od 13 godina i menstruacija u dobi od 15 godina ukazuje na kašnjenje u seksualnom razvoju.

Etiologija. Razlozi zakašnjelog seksualnog razvoja mogu biti vrlo raznoliki. Prije svega, to su ustavne, obiteljske značajke formiranja reproduktivnog sustava. Da biste isključili takve slučajeve, potrebno je saznati razdoblja puberteta kod majke, sestre djevojčice, obratiti pažnju na značajke njihovog fizičkog razvoja: visoki, eunuhoidni omjer tijela, pretilost.

Često razne somatske bolesti, osobito dugotrajne, kronične, mogu biti uzrok kašnjenja u seksualnom i fizičkom razvoju djevojčice. Najčešće su to bolesti koje dovode do poremećaja metabolizma proteina ili razvoja kronične hipoksije: sindrom oštećenja crijevne apsorpcije, kronični hepatitis, različiti oblici kroničnog nefritisa, urođene srčane mane, kronična pneumonija itd. Određena uloga djevojčice u funkcionalnoj insuficijenciji reproduktivnog sustava može igra i akutne zarazne bolesti, posebno zaušnjaka, ospica, rubeole. Potrebno je uzeti u obzir socijalne uvjete u kojima se djevojka nalazi.

Neuropsihijatrijski poremećaji, mentalni i fizički umor povezani s preopterećenjima školskog i sportskog odjeljenja, neadekvatna, neuravnotežena prehrana, često uzrokovana željom za gubitkom kilograma, mogu također dovesti do funkcionalnih poremećaja hormonske regulacije seksualne sfere i, kao rezultat, do odgode seksualnog razvoja.

Klinika. Glavna klinička manifestacija funkcionalnog kašnjenja u pubertetu je nerazvijenost sekundarnih seksualnih karakteristika kod djevojčica do 13 godina. Mliječne žlijezde prema Tanneru ne prelaze II stupanj, žljezdano tkivo je iscrpljeno, a areole su blijede. Rast dlaka na stidnoj i aksilarnoj koži je oskudan. Menstruacija je, u pravilu, odsutna do 15-16 godina, tada su rijetki, rijetki. Tijelo je asteničko; ustavni oblici karakterizirani su visokom s tendencijom stvaranja eunuhoidnih proporcija tijela, ponekad i pretilosti. Kod kroničnih somatskih bolesti dolazi do kašnjenja u fizičkom razvoju.

Diferencijacija koštanog kosti u pravilu se malo odgađa, koštana dob zaostaje za kronološkom dobi za 1-2 godine. Razina gonadotropnih (LH i FSH) hormona i estradiola u krvnom serumu obično odgovara standardima za početak puberteta, rjeđe predpubertetskim vrijednostima. Ultrazvučnim i rendgenskim pregledom jajnici i maternica su nešto manje od dobne norme. Citološki pregled vaginalnog razmaza pokazuje umjereno smanjenje indeksa kariokopikoze, što ukazuje na nedovoljnu estrogenu reakciju.

Diferencijalnu dijagnozu odgođenog seksualnog razvoja treba provesti s različitim oblicima hipogonadizma, tj. Pokušati razlikovati funkcionalni zastoj hipotalamo-hipofiznog sustava ili tkiva jajnika od njihove organske lezije. Diferencijalna dijagnoza trebala bi se temeljiti na podacima anamneze koji upućuju na obiteljski ili somatski oblik odgođenog seksualnog razvoja. U sumnjivim slučajevima provode se hormonska istraživanja i funkcionalni testovi. Oni se razmatraju u opisu različitih oblika hipogonadizma kod djevojčica..

Liječenje. Specifično liječenje odgođenog seksualnog razvoja kod djevojčica u pravilu nije potrebno. Preporučena rehabilitacija žarišta kronične infekcije, uravnotežena prehrana, vitaminska terapija, normalizacija rada i odmora. U nekim slučajevima, popraćeno teškom hipofunkcijom jajnika, može se propisati nekoliko tečajeva estrogen-progestogenske terapije (vidjeti Liječenje hipogonadizma).

Hipogonadizam kod djevojčica. Organsko oštećenje glavnih: veze hormonske regulacije djevojčinog reproduktivnog sustava dovodi do ozbiljnog kršenja seksualnog razvoja - hipogonadizma. Izraz "hipogonadizam" skupni je pojam koji karakterizira nedovoljnu aktivnost spolnih žlijezda kao rezultat njihovog izravnog poraza ili kršenja središnje regulacije hipotalamo-hipofize. Taj se pojam nalazi uglavnom u endokrinološkoj literaturi kada! imenovanje patologije muškog reproduktivnog sustava. U ginekološkoj literaturi takva je patologija označena mnogim pojmovima: primarna i sekundarna amenoreja, hipomenstrualni sindrom, disfunkcija jajnika, hipoestrogenizam, hipoarizam itd..

Da ne bi došlo do zabune, odlučili smo sačuvati uobičajenu terminologiju i podijeliti organsku patologiju hormonalne regulacije dječjeg reproduktivnog sustava na primarni i sekundarni hipogonadizam.

Primarni hipogonadizam - nedovoljna funkcija jajnika povezana s njihovim izravnim porazom.

Etiologija. Najveći broj primarnih oblika hipogonadizma kod djevojčica povezan je s primarnom intrauterinom disfunkcijom gonada zbog abnormalnosti spolnih kromosoma (vidjeti sindrom Shereshevsky-Turner). Ostali uzroci oštećenja tkiva jajnika su ozbiljne zarazne bolesti: zaušnjaci, grimizna groznica, tuberkuloza itd. Posljednjih se godina posvećuje velika pažnja štetnim učincima u takozvanom kritičnom razdoblju formiranja djevojčinog reproduktivnog sustava tijekom razvoja fetusa. Od velike važnosti su bolesti koje trpi majka, uzimajući različite lijekove, osobito u prvom tromjesečju trudnoće.

Neposredni uzrok primarnog hipogonadizma može biti uklanjanje ili oštećenje jajnika tijekom kirurških intervencija (tumori jajnika, ingvinalna kila, peritonitis itd.)..

Patogeneza primarnog hipogonadizma nastaje zbog oštrog smanjenja ili odsutnosti proizvodnje estrogena u jajnicima. Teška hipoestrogenemija dovodi do oštrog nerazvijenosti maternice, vaginalne sluznice i vanjskih spolnih organa mliječnih žlijezda. Povratne informacije o niskim razinama estrogena rezultiraju hiperprodukcijom gonadotropnih hormona.

Klinička slika primarnog hipogonadizma sastoji se od izraženih manifestacija seksualnog infantilizma i odsutnosti sekundarnih seksualnih karakteristika tijekom puberteta. Mliječne žlijezde su rudimentarne, vjerojatno blagi rast stidne i aksilarne dlake zbog djelovanja androgena nadbubrežnog podrijetla. Vanjske genitalije imaju pred pubertetsku strukturu, odgovor na estrogen je vrlo nizak. Hipoplastična maternica palpira se rektalno. Ultrazvučnim i rendgenskim pregledom maternica i jajnici značajno su manje od dobne norme. Nedostatak utjecaja spolnih hormona na koštano tkivo dovodi do visokog rasta s osebujnim eunuhoidnim omjerima tijela: asteničnom tjelesnošću, izduženim udovima, nerazvijenošću pojasa donjih udova. Razlikovanje koštanog kosti odgađa se 2-3 godine. Često postoji prekomjerno taloženje masti na bokovima, trbuhu, prsima. Koža je stanjiva, suha, na licu se mogu pojaviti preuranjene bore, izgled je "starog izgleda" (Sl. 44).

Sl. 44. Pacijent ima 15 godina. Hipogonadizam. Sekundarne seksualne karakteristike su izostale, izraženi su vrijedni proporcije tijela

Kršenje reaktivnosti živčanih centara dovodi do autonomnih i mentalnih poremećaja sličnih onima u menopauzi. Pacijenti osjećaju vrtoglavicu, glavobolju, razdražljivost, suzavce, gubitak pamćenja, karakterizira ih infantilnost ponašanja.

Primarni hipogonadizam zbog disgeneze gonade povezan s abnormalnostima spolnog kromosoma, uz navedene kliničke znakove, ima i niz drugih somatskih abnormalnosti, o kojima je detaljno riječ u odgovarajućem poglavlju (vidjeti sindrom Šereševskog-Turnera).

Dijagnoza hipogonadizma obično je moguća samo kod djevojčica na kraju puberteta (starije od 15 godina), kada postoje sve kliničke manifestacije bolesti. Primarna priroda bolesti može ukazivati ​​na jasne anamnestičke podatke o operativnom ili infektivnom (tuberkuloza) oštećenju jajnika u djetinjstvu. U ostalim je slučajevima potrebno odgovarajuće ispitivanje da bi se utvrdila geneza bolesti. U svim slučajevima hipogonadizma kod djevojčica utvrđen je kariotip kako bi se isključili izbrisani oblici Shereshevsky-Turner sindroma. U takvim slučajevima postoji skup kromosoma 45XO, najčešće mozaicizam tipa 45XO / 46XX. Značajno je manje vjerodostojan kariotip 46XY, što ukazuje na takozvanu čistu agenezu - potpunu odsutnost spolnih žlijezda kod muškog subjekta sa ženskim fenotipom (vidjeti Kršenja seksualne diferencijacije).

Sljedeća faza dijagnoze je uporaba funkcionalnih testova i hormonalnih istraživanja. Funkcionalna dijagnostička ispitivanja pokazuju oštar nedostatak estrogena. Citološkim pregledom vaginalnog razmaza otkrivaju se međupredne, bazalne i parabazalne stanice, indeks kariopezije ne prelazi 30%. Razina estradiola u serumu odgovara vrijednostima prije puberteta, a gonadotropni hormoni, posebno kod djevojčica starijih od 15 godina, su poretka veće od dobne norme. Ovo je vodeći simptom u diferencijalnoj dijagnozi primarnog oblika hipogonadizma..

Liječenje se svodi na kontinuiranu nadomjesnu terapiju spolnim hormonima koji simuliraju dvofazni menstrualni ciklus. Ako je uzrok bolesti poznat (uklanjanje ili oštećenje jajnika u djetinjstvu), tada liječenje treba započeti što je moguće ranije kako bi se izbjegla prekomjerna visoka, nepovratna eunuhoidna proporcija tijela i vegetovaskularni poremećaji. Optimalna dob za početak liječenja treba se smatrati 10-11 godina, kada jajnici normalno počinju stvarati povećanu količinu estrogena.

Ako je dijagnoza primarnog hipogonadizma u dvojbi i ne postoji način da se provede hormonalna studija kojom bi se utvrdila razina gonadotropnih hormona, liječenje može čekati do 14-15 godina. No, kad se u takvim slučajevima jasno formiraju eunuhoidne proporcije i pojave se simptomi vegetoneuroze, potrebno je liječiti se estrogenima lijekovima nekoliko mjeseci, a zatim otkazati i promatrati djevojčin seksualni razvoj. U slučaju usporenog seksualnog razvoja ili kršenja hipotalamično-hipofizne regulacije funkcije jajnika, dovoljno je kratkotrajno estrogeno „guranje“ za pokretanje neovisne aktivnosti jajnika. Ako nema pozitivnog trenda, tada treba nastaviti supstitucijsku terapiju..

Zamjenska terapija spolnim hormonima započinje imenovanjem lijekova s ​​estrogenom. Mlađim djevojkama propisan je sinesrol, lijek slabog estrogenog djelovanja, u 0,001 g / dan dnevno tijekom 1-2 godine. U budućnosti je potrebno prijeći na estrogene lijekove veće aktivnosti - mikrofollin na 0,05 mg dnevno neprekidno tijekom 6-12 mjeseci dok se ne pojavi prvi menstrualni iscjedak. Nakon toga propisana je kombinacija estrogen-progestogenske terapije koja oponaša menstrualne hormonalne cikluse. Možete koristiti sljedeću shemu: mikrofollin 0,05 mg od 5. do 25. dana „ciklusa“ + pregnin 10-30 mg dnevno od 18. do 27. dana „ciklusa“; 1 ml 0,1% uljne otopine estradiol dipropionata jednom svaka 3 dana intramuskularno - 5 injekcija. Posljednjom injekcijom dajte 1 pd 12,5% otopine hidroksiprogesterona-kapronata.

Zamjenska terapija može se provoditi i sintetičkim estrogen-progestagenima (infundundin, ne-ovlon, bisekurin, ovulen itd.), 1 tableta od 5. do 25. dana „ciklusa“.

U pozadini takve nadomjesne terapije moguće je postići zadovoljavajući razvoj sekundarnih seksualnih karakteristika, ženskog tijela. Menstrualno krvarenje počinje 2-3 dana nakon posljednje doze.

Sekundarni hipogonadizam je smanjenje funkcije jajnika kao rezultat kršenja regulacije hipotalamo-hipofize. Morfološka struktura i funkcionalne sposobnosti jajnika s ovim oblikom bolesti obično su sačuvane, pa je težina hipogonadizma manja nego kod primarnog oblika.

Primarna veza lezije može biti u središnjem živčanom sustavu, hipotalamusu, hipofizi. Kršenja mogu biti teška, organska i uzrokovati trajni hipogonadizam ili manja, funkcionalna i mogu se otkloniti odgovarajućom terapijom.

Etiologija sekundarnih oblika hipogonadizma kod djevojčica izuzetno je raznolika. U stvari, to je samo simptom stanja različite etiologije i patogeneze. Gonadotropna funkcija oslabljena je kod bolesti hipotalamo-hipofiznog sustava kao što su cerebralno-hipofizni patuljak, Itsenko-Cushingova bolest, gigantizam, kao i kod urođenih genetskih oštećenja središnjeg živčanog sustava i hipotalamusa (Lawrence-Moon-Beadl sindrom).

Često je uzrok oštećenja hipotalamusa neuroinfekcija koja se prenosi u ranoj dobi: gripa, ospice, rubeola itd. Mnogo se važnosti pridaje štetnim čimbenicima u perinatalnom razdoblju (toksikoza trudnoće i bolesti majke, lijekovi, teški patološki porođaj). Ti učinci mogu dovesti do oštećenja hipotalamičkih centara koji reguliraju seksualnu funkciju djevojčice.

Kršenje gonadotropne funkcije hipofize može biti prvi simptom tumora hipofize i strukture hipofize - kraniofarinioma. U budućnosti, kako tumor raste, pojavljuju se i drugi simptomi gubitka funkcija hipofize: usporavanje rasta, dijabetes insipidus itd..

Detaljnije, s našeg stajališta, trebali bismo se detaljno zaustaviti na kliničkoj slici i patogenezi sljedećih dviju bolesti središnjeg živčanog sustava i hipotalamusa, praćene sekundarnim hipogonadizmom.

Adiposogenitalna distrofija je organska patologija hipotalamičkih struktura s razvojem pretilosti i hipogonadizma. Pretilost se razvija u ranoj dobi, ali obično nije vrlo teška. Potkožno masno tkivo raspoređeno je prema ženskom tipu s maksimalnim taloženjem na prsima, trbuhu i bokovima. Često koža ima takozvane hipotalamičke znakove: ružičaste strije, ^ folikulitis, lagana cijanoza ramena, stražnjice.

Sekundarne spolne karakteristike tijekom puberteta praktički su odsutne: mliječne žlijezde nisu razvijene, aksilarni i stidni rast kose je oskudan. Vanjske genitalije i maternica su hipoplastične. Na pneumopelviogramu ili ehogramu jajnici su pretpubertalne veličine. Meseci su odsutni. Razina gonadotropnih hormona (LH i FSH) odgovara pretpubertalnom (hipogonadotropni hipogonadizam). Za razliku od primarnih oblika hipogonadizma, često postoji zaostajanje u rastu; eunuhoidni udjeli u tijelu su minimalno izraženi.

Dijagnoza se temelji na karakterističnoj pretilosti koja prethodi hipogonadizmu. Da bi se isključio tumor na mozgu, potrebni su temeljit neurološki i oftalmološki pregled, rentgenske zrake lubanje, EEG i, ako je moguće, računalna tomografija lubanje. Diferencijalna dijagnoza treba se provoditi sa usporenim seksualnim razvojem na pozadini pretilosti kod djevojčica. Klinički kriterij u dijagnozi adiposogenitalne distrofije je hipotalamičko podrijetlo rane pretilosti, zaostajanje u linearnom rastu. Kod djevojčica s odgođenim pubertetom, pretilost je obično ustavna, duljina tijela je dob ili čak malo iznad normalne.

Razina gonadotropnih hormona (LH i FSH) kao diferencijalno dijagnostički kriterij adipozogenitalne distrofije ili usporenog seksualnog razvoja na pozadini pretilosti kod djevojčica je neinformativna: u oba slučaja razina LH i FSH odgovara predpubertetskom. Funkcionalni test s klomifenom može vam pomoći u dijagnozi. Test otkriva mogućnosti hipotalamo-hipofize u vezi s proizvodnjom gonadotropnih hormona. S odgođenim seksualnim razvojem, kada odnos hipotalamo-hipofiza nije narušen, razina gonadotropina nakon testa se povećava. Uz adiposogenitalnu distrofiju dolazi do organskog oštećenja jezgara hipotalamusa, a proizvodnja gonadotropina nije pojačana.

Liječenje. Potrebno je provesti skup mjera usmjerenih na smanjenje tjelesne težine (dijeta smanjene energetske vrijednosti, fizioterapijske vježbe, anoreksigeni lijekovi, pripravci hormona štitnjače itd.). Ispravljanje hipogonadizma u pravilu se provodi estrogen-progestogenim lijekovima na ciklički način (vidi. Liječenje primarnog hipogonadizma). Također je moguće koristiti gonadotropne lijekove s LH i FSH djelovanjem (pergonalni ili menopauzalni gonadotropin) u kombinaciji s korionskim gonadotropinom s LH-aktivnošću.

Posljednjih godina sve je više izvještaja o liječenju hipotalamičkih oblika hipogonadizma frakcijskim pulsirajućim davanjem sintetičkog analoga gonadotropin-otpuštajućeg hormona.

Anoreksija nervoze može biti popraćena hipogonadizmom središnjeg podrijetla. Bolest je češća kod djevojčica adolescenata 13-15 godina, a očituje se nedostatkom apetita, oštrom iscrpljenošću, involucijom sekundarnih seksualnih karakteristika, amenorejom. Primarna poveznica u patogenezi bolesti su neuropsihijatrijski poremećaji. Nezadovoljstvo svojim izgledom, ismijavanje vršnjaka obično se smatra provokativnim trenutkom..

Djevojke se počinju smatrati pretilima, puno pažnje posvećuju "dijeti" i na kraju mogu u potpunosti odbiti hranu. Prisilno hranjenje uzrokuje povraćanje. Ponekad pacijenti izazivaju povraćanje, potajno od roditelja i medicinskog osoblja. Gubitak kilograma može biti značajan, sve do kaheksije. Paralelno s smanjenjem tjelesne težine, nestaju i sekundarne seksualne karakteristike, koje su se prije bolesti razvijale prema dobi. Menstruacija prestaje. Unatoč značajnoj iscrpljenosti, pacijenti su aktivni, aktivni, ne žale. U kliničkom pregledu mogu se primijetiti blaga bradikardija, hipotenzija, sklonost zatvoru i kršenje termoregulacije. Razina gonadotropnih hormona (LH i FSH) opada, dostižući prepubertalne vrijednosti. Provođenje testa s GT-RG uzrokuje adekvatan porast LH i FSH, što ukazuje na hipotalamičko porijeklo kršenja gonadotropne funkcije. To potvrđuje i negativan rezultat ispitivanja s klomifenom. Ostale tropske funkcije hipofize - tirotropni, hormon rasta, kortikotropni - obično su sačuvane ili blago smanjene (tireotropne).

Dijagnoza anoreksije nervoze u pubertetu obično nije u dvojbi, budući da se bolest slična u kliničkoj slici - kaheksija hipofize ili Simmondsova bolest - ne javlja kod adolescenata.

Liječenje bolesnika s anoreksijom nervoze treba provesti u specijaliziranoj psihijatrijskoj bolnici. Uz psihoterapeutske mjere, obnavljaju i odgovarajuću prehranu: počinju s tekućom hranom i frakcijskom prehranom te postupno dovode dijetu do cjelovite. Normalizacija tjelesne težine u blagim slučajevima bolesti dovodi do normalizacije menstrualne funkcije; u težim slučajevima potrebno je primijeniti terapiju gonadotropnim lijekovima ili genitalnim: hormonima.

Eunuchoidni sindrom

Eunuhoidnim sindromom obično se naziva skupina simptoma karakterističnih za brojne genetske bolesti. Primjerice, eunuhijski sindrom očituje se kada se hipoestrogenizam razvio u vrijeme kada osoba započne pubertet.

Kako se manifestira eunuhoidni sindrom? Postoje zastoji u stvaranju kostura, mliječne žlijezde kod djevojčica nisu dovoljno razvijene, kao i vanjski i unutarnji genitalni organi. Menstruacije tijekom puberteta ne nastaju.

Nerazmjerno visok rast također se smatra znakovima eunuhoidnog sindroma. Razlog tome je kašnjenje u procesu okoštavanja. Iz istog razloga, udovi ljudi skloni eunuhoidnom sindromu duže su nego kod običnih ljudi, a rameni pojas i prsa nisu dobro razvijeni. Nakon pregleda, uočljivi su slabo razvijeni skeletni mišići. Raspodjela potkožne masti događa se u skladu s ženskim tipom..

Vrlo često je sindrom eunuhoida muškarca popraćen razvojem ginekomastije, u kojem se mliječne žlijezde povećavaju u veličini.Kada je sindrom eunuhoidnog muškarca izražen, sekundarne seksualne karakteristike se praktički ne razvijaju. Na pubisu je u ovom slučaju kosa raspoređena prema tipu svojstvenom ženama, na licu nema dlake. Također, pacijenti mogu primijetiti nerazvijeni grkljan. Zbog toga ljudi s eunuhoidnim sindromom često imaju visok glas.

Primarne seksualne karakteristike ne mogu se normalno razvijati s eunuhoidnim sindromom. Penis je mnogo manji od normalne veličine, skrotum je iako formiran, ali nema pigmentaciju i nabor. Testisi ili uopće nisu ili su male veličine. Pacientova prostata u pravilu je nedovoljno razvijena. Osoba koja pati od eunuhoidnog sindroma nema spontane emisije i erekcije ujutro.

Unatoč činjenici da češće s eunuhoidnim sindromom, visok rast i dugi udovi postaju zaštitni znak, ovaj se oblik pojavljuje i kada pacijent ima displastičnu tjelesnost, a karakteristične karakteristike su mu mali rast i niz malih disgenetskih znakova.

Eunuhoidni sindrom ima i drugo ime - primarni predpubertalni hipogonadizam. Te se poremećaje u razvoju stabilno javljaju ako su muške spolne žlijezde, testisi, bili pogođeni određenom bolešću prije puberteta.

Visok sindrom: diferencijalna dijagnoza

Opisane su pravilnosti djetetovog rasta, razmotreni su aspekti regulacije genetskog i hormonskog rasta, metode procjene rasta djeteta i dijagnoze visokog rasta i njegovih uzroka..

Proučavaju se konzistentni obrasci rasta djeteta, proučavaju se i aspekti genetske i hormonske kontrole rasta, metode procjene rasta djeteta i dijagnostika prevelike visine i njegovi razlozi..

Rast je genetski programirani proces, koji se očituje povećanjem linearnih dimenzija organizma i njegovih organa u prisutnosti optimalnih okolišnih čimbenika postojanja. Ima postepeni karakter: razdoblja ubrzanja zamjenjuju se periodima usporavanja, a brzine linearnog i volumenskog rasta cijelog tijela i njegovih dijelova ne podudaraju se s vremenom.

Pri rođenju, duljina tijela djeteta se kreće od 46 do 55 cm. Nakon rođenja rast se u stalnom porastu. U prvoj godini života rast se kreće oko 25 cm, dosegavši ​​u prosjeku 75 cm godišnje, za drugu godinu rast se povećava za 12–13 cm. Starost od 2 godine prije puberteta najduži je period rasta djeteta i u najvećoj mjeri određuje konačni rast pojedinca. Pubertet karakterizira rast rasta (10–15 cm godišnje) i posljedica utjecaja hormona rasta hipofize hipofize (STH), kao i povećanja proizvodnje spolnih hormona (androgena i estrogena).

Jedna od glavnih manifestacija STH-a, njegov fiziološki učinak je rast epifizne hrskavice. Djelovanje STH-a na procese rasta provodi se izravno utječući na zonu rasta, kroz povećanu proizvodnju faktora rasta inzulina-1 (IGF-1), sintetiziranog u jetri putem lokalnih faktora rasta u zoni rasta pinealne žlijezde.

Seks steroidi imaju izravan utjecaj na zone rasta. Uz to, oni doprinose povećanju amplitude izlučivanja STH.

Rast djeteta podložan je određenim zakonima [1]:

Zakon stalne inhibicije energije rasta. Najviša stopa rasta od 8. do 25. tjedna intrauterinog razdoblja. Od 34. tjedna gestacijskog razdoblja rast se usporava uslijed značajnih porasta tjelesne težine. Rođenju djeteta mala povećanja dužine i težine njegovog tijela objašnjavaju se fenomenom "volumetrijske inhibicije" zbog ograničenog volumena šupljine maternice. Inhibicija energije rasta jasno se vidi u prve dvije godine djetetovog života. Nakon toga, pad stope rasta je isprekidan.

Zakon neravnomjernih promjena u stopi rasta. Karakterizira ga izmjena smjerova rasta: faze maksimalnog intenziteta diobe stanica i faze njihove diferencijacije se ne podudaraju u vremenu. Svaka kost u ljudskom tijelu i čitav kostur u cjelini rastu uzastopno, mijenjajući faze rasta u duljini i debljini. U razdobljima opadajuće stope rasta kostiju u djetetovom tijelu prevladava debljanje. Dakle, od 1. do 4. i od 8. do 10. godine prevladava porast tjelesne težine, a godine od 4. do 7. i od 10. do 12. u djevojčica i od 13. Prelazak na 16. u dječaka karakterizira prevladavanje rasta duljine tijela u odnosu na njegovu težinu. Prestanak rasta za djevojčice je 16-17 godina, a za dječake 18-19 godina. Neravnomjeran rast primjećuje se ovisno o vremenu dana i godišnjem dobu. Stope rasta više u noćnim satima i ljetnim mjesecima.

Zakon alometrijskog rasta. Djecu karakterizira alometrijska stopa rasta, to jest nesrazmjerni rast pojedinih dijelova tijela i unutarnjih organa. Manifestacija ovog fenomena je zakon kraniokaudalnog gradijenta rasta: u prenatalnom razdoblju, zbog osobitosti cirkulacije krvi fetusa, primjećuje se prevladavajući rast dijelova tijela smještenih bliže glavi, a posebno same glave. Nakon rođenja, naprotiv, distalni dijelovi tijela rastu najintenzivnije. Tijekom razdoblja rasta djeteta, duljina donjih udova povećava se 5 puta, gornjih udova 4 puta, prtljažnika 3 puta, visine glave 2 puta. Zbog toga kod djeteta s godinama dolazi do promjena u proporcijama tijela i izgleda, koje se postupno približavaju onima odrasle osobe. Dakle, premješta se sredina tijela iz pupka kod novorođenog novorođenčeta. Kod nekih ljudi može pasti ispod simfize, izlazeći na bok. Omjer gornjeg i donjeg dijela tijela, koji je u prvoj godini života iznosio 1,75-1,5, približava se jedinstvu adolescenata i odraslih.

Nakon 7 godina počinje utjecati spol, a u pubertetu se počinje pojavljivati ​​vrsta ustava. U procjeni proporcija tijela također je potrebno uzeti u obzir nasljedne čimbenike, nacionalnost, rasne i etničke karakteristike djeteta.

Zakon seksualne specifičnosti rasta. To se očituje u činjenici da dječaci imaju veće pokazatelje konačnog rasta, iako djevojčice relativno ranije (do 1-2 godine) ulaze u razdoblje pubertetske „vuče“. Ipak, stopa sazrijevanja kostura nakon 2-3 godine kod djevojčica je veća. To je odraz bržeg biološkog razvoja djevojčica, koji se može pratiti po svim organima i sustavima..

Genska i hormonska regulacija rasta

Međusobno djelovanje genetskih, neuroendokrinih i okolišnih čimbenika određuje individualni rast čovjeka. Mnogi geni odgovorni su za sintezu proteina koštanog i vezivnog tkiva, koštanih struktura, sintezu faktora rasta brzine rasta, epidermalnog faktora rasta, faktora rasta neurona, brzine diferencijacije tkiva, promjene u aktivnosti enzima, sinteze hormona i osjetljivosti staničnih receptora na hormone i čimbenike rasta.

To su geni homeoboxa lokalizirani na 7. i 17. kromosomu, protokokogene i anti-onkogene, prebacivanje gena, apoptoza gena, geni koji kontroliraju sintezu hormona i faktora rasta peptida, geni koji kontroliraju sintezu proteina koji vežu hormon, itd..

Program genetskog rasta u postnatalnom životu ne provodi se odmah nakon rođenja, već uglavnom u dva razdoblja kada su korelacije između rasta roditelja i djece najznačajnije - od 2 do 9 godina i od 13 do 18 godina. Nasljedni čimbenici uglavnom određuju stopu rasta, konačne dimenzije tijela, njegovih dijelova, unutarnjih organa, neke konačne značajke tijela, vrijeme i tempo puberteta. U prenatalnom razdoblju, placentni hormoni trudnice igraju važnu ulogu u procesima rasta. Placentalni laktogen ima visok stupanj sličnosti molekularne strukture s ljudskim hormonom rasta (GH) i općenito utječe na metabolizam stanica, njihovu mitotsku aktivnost. Među regulatorima rasta tkiva, vodeća uloga se daje inzulinu, epidermalnom faktoru rasta, tiroksinu.

Hipotalamo-hipofizni sustav fetusa nema značajan utjecaj na procese rasta. Nakon rođenja vodeći čimbenici koji utječu na rast je neuroendokrina regulacija koja uključuje hipotalamičko-hipofizni sustav, na što mogu značajno utjecati prehrana i patološki čimbenici..

U prvih pet godina djetetova života očituje se najveći učinak rasta hormona štitnjače. U budućnosti se uloga tiroksina svodi na sudjelovanje u sintezi inzulinu sličnih faktora rasta (IGF-1, IGF-2), koji su "posrednici" u provedbi djelovanja hormona rasta, povećavajući osjetljivost receptora na hormon rasta [2].

Nakon dvije godine povećava se aktivnost prednje hipofize, povećava se oslobađanje somatotropnog hormona, koji s 5 godina postaje presudan u stimulaciji hondrogeneze i linearnom rastu kostiju. Dokazano je da se GR sintetizira ne samo u prednjoj hipofizi, već i u T-limfocitima.

Hormon rasta proizvodi dva različita učinka na tjelesne stanice. Prvo - neposredno djelovanje sastoji se u tome da se u stanicama pojača raspadanje prethodno nagomilanih rezervi ugljikohidrata i masti i njihova mobilizacija za potrebe metabolizma energije i plastike. Druga - neizravna - akcija provodi se uz sudjelovanje jetre. U njegovim stanicama, pod utjecajem hormona rasta, nastaju posredničke tvari - IGF-i, koji već utječu na sve stanice tijela. Pod utjecajem IGF-a pojačava se rast kostiju, sinteza proteina i stanična dioba. U koštanom tkivu, STH djeluje na proksimalno područje "zone rasta", a IGF-1 na distalno, više diferencirano.

U pubertetu spolni hormoni počinju igrati dominantan utjecaj na procese rasta, koji povećavaju spontano i stimulirano lučenje STH-a. U tome estrogeni u djece obaju spolova igraju presudnu ulogu. U fiziološkim dozama estrogeni ubrzavaju rast u pubertetu, u velikim količinama povećavaju kalcifikaciju matrice, povećavaju koštanu gustoću, potiču aktivnost osteoblasta, što dovodi do inhibicije i prekida linearnog rasta. Konačni rast koji osoba postiže ovisi o veličini dugih cjevastih kostiju (potkoljenica i bedra). Androgeni doprinose zatvaranju zona rasta epifiza i tako zaustavljaju rast.

Na brzinu rasta skeleta, procese okoštavanja hrskavice utječu spolni X- i Y-kromosomi. Prema J. Tanneru, Y kromosom odlaže skeletno sazrijevanje, uzrokuje kasniji početak puberteta u dječaka i određuje razlike spola u konačnom rastu. Nekoliko genskih lokusa X kromosoma djevojčica kontrolira izlučivanje hormona rasta. Dokaz tome je dodatni X kromosom u bolesnika s Klinefelterovim sindromom, što ih dovodi do visokog, a odsutnost jednog X kromosoma u djece sa sindromom Shereshevsky-Turner uzrokuje zastoj [3].

Procjena rasta djeteta

Pojedinačna procjena djetetovog tjelesnog razvoja provodi se usporedbom vrijednosti njegove visine, težine, opsega glave i prsa sa standardnim vrijednostima za odgovarajuću dob i spol.

Procjena rasta sa standardima provodi se na sljedeće načine:

1) prema centilnim tablicama;
2) prema sigmalnim tablicama;
3) prema približnim empirijskim formulama.

Sve ove metode koriste se u svjetskoj praksi, međutim, najrasprostranjenija procjena temelji se na standardnim tablicama tipa centila. U svakodnevnoj praksi procjena rasta empirijskim formulama također nije izgubila na značaju, posebno u istraživanju male djece [4]..

Normalni (prosječni) rast: pokazatelji rasta odstupaju od prosječnih vrijednosti ne više od ± 15 i padaju u rasponu od 25–75 centila. Taj se rast primjećuje kod 50% zdrave djece ovog spola i dobi..

Područje vrijednosti iznad prosjeka (75–90 centila) i ispod prosjeka (10–25 centila) respektivno su 15% djece ovog spola i dobi.

Makrosomija velikog rasta, uklapa se u 90–97 centila.

Vrlo visok rast - gigantizam: rast iznad 97 centila.

Izračun prosječnog očekivanog krajnjeg rasta

Postoji nekoliko načina za predviđanje približnog konačnog rasta djece. Najjednostavnija metoda koristi se za izračun konačne stope rasta zdrave djece koja imaju "koštanu" dob koja je slična ili bliska "putovnici". Budući da postoji visoka pozitivna povezanost između rasta djece i roditelja, predložene su formule za izračunavanje rasta djece ovisno o rastu roditelja.

  • Približna konačna visina dječaka = (visina oca (cm) + visina majke (cm) / 2) + 6,5 cm.
  • Približna konačna visina djevojčice = (visina oca (cm) + majčina visina (cm) / 2) - 6,5 cm.

Visina se dijagnosticira kada je duljina tijela premašena za 2 ili više standardnih devijacija (SD) rasta za određeni spol i kronološku dob. Visoka razina za dijete manje predstavlja problem nego zaglavljivanje, pa se čak smatra i kao prednost. No djeca s pretjerano visokim stasom mogu se suočiti s socijalnim i psihološkim problemima. Ovo je neprimjeren stav drugih prema sebi, problemi s izborom zanimanja. Obično, prekomjeran rast djece uzrokuje da roditelji savjetuju liječnika u slučajevima popratnih simptoma u obliku umora, čestih bolesti, lošeg držanja, seksualnog razvoja itd. U njihovoj odsutnosti ubrzani rast rijetko je razlog za zabrinutost. Istodobno, poznato je da adolescenti s visokim rastom u pubertetu mogu formirati funkcionalno neispravno srce, što se objašnjava zaostajanjem strukturnog i morfološkog razvoja srčanog mišića od brzine rasta kosti. Utvrđeno je i da pri ubrzanim stopama rasta tijela u duljini dolazi do zastoja u formiranju krvožilnog sustava, što je posljedica toga što se stvaraju preduvjeti za disregulaciju vaskularnog tonusa, povišen krvni tlak, poremećenu prilagodbu srca na fizičku aktivnost [5].

Dokazano je da se visoki rast muškaraca i žena kombinirao s relativnim (po kg tjelesne težine) mrtvom mišićnom snagom. To je najvjerojatnije zbog zaostajanja rasta skeletnih mišića od brzine rasta tijela u duljini.

Ispitivanje hemodinamičkih parametara u mirovanju i pri izvođenju funkcionalnog testa sa standardnom fizičkom aktivnošću omogućilo nam je da kod visokih dječaka i djevojčica zabilježimo više vrijednosti srčanog ritma u mirovanju, s doziranom fizičkom aktivnošću, duljim razdobljem oporavka, tendencijom povećanja krvnog tlaka u usporedbi s prosječnim vrijednostima u populaciji. Dobiveni podaci ukazuju na manje savršeni mehanizam regulacije kardiovaskularnog sustava, smanjenje učinkovitosti funkcioniranja krvožilnog sustava kod osoba visokog rasta.

Glavni uzroci rasta:

1) ustavni i nasljedni;
2) endokrini - povezan s viškom STH-a u djetinjstvu i adolescenciji i nekim vrstama hipogonadizma kod adolescenata;
3) kromosomska genetika;
4) preuranjeni seksualni razvoj u male djece.

Ustavna i nasljedna ili obiteljska visoka zbog genetskih čimbenika. To je varijanta norme i češća je u mužjaka. Obiteljsku visoku stopu karakteriziraju visoke stope rasta, proporcionalni rast i tjelesnost, normalan rast i tjelesna težina pri rođenju, dob kostiju odgovara kronološkom, mentalni razvoj je normalan.

U laboratorijskoj studiji djece sa konstitucijskim visokom razinom bazalni GH, IGF-1 i IGF vezujući protein (IFRS-3) u krvi su unutar dobne norme. Kada se provodi supresivni test - inhibira se STH kao odgovor na unošenje glukoze ili tiroliberina.

Dijagnoza nije teška. O ovoj vrsti visine svjedoče velika duljina i tjelesna težina pri rođenju, ubrzani rast u svim dobnim razdobljima, normalna tjelesna i pubertetska odsutnost, odsutnost bilo kakvih patoloških simptoma središnjeg živčanog sustava i endokrinih žlijezda, visok rast roditelja ili drugih bliskih rođaka. Razlikovanje koštanih kostiju odgovara dobi putovnice ili je malo ispred nje. Liječenje se obično ne zahtijeva.

Endokrini visoki rast

Hipotalamičko-hipofizni gigantizam

Bolest se javlja s adenomom prednje hipofize i povezana je s prekomjernom proizvodnjom hormona rasta somatotrofima. Glavni učinak GR-a u djece i adolescenata je stimulacija uzdužnog rasta kostiju: to se uglavnom odnosi na duge cjevaste i u manjoj mjeri spužvaste (kralješci). Gigantizam se razvija u djece s nepotpunim procesima okoštavanja, manifestira se češće u dobi od 9-14 godina i napreduje do zatvaranja zona rasta. GR aktivira metabolizam kostiju, uzrokujući pojačanu osteogenezu. To se primjećuje kod bolesnika s akromegalijom (prekomjerno lučenje GH).

Pomoću hipotalamičko-hipofiznog gigantizma, stopa rasta djeteta povećava se od trenutka bolesti. U djece i adolescenata, proporcionalna visoka može biti glavni i jedini simptom koji privlači pažnju. Konačna visina kod žena prelazi 190 cm, kod muškaraca 200 cm. Roditelji obično imaju normalan rast..

Češće pacijenti pronalaze adenom hipofize koji izlučuje STH, a samo u rijetkim slučajevima postoji prekomjerna sekrecija somatoliberina hipotalamusom ili nekim tumorima, što dovodi do hiperplazije hipofize. 40% pacijenata ima mješoviti adenom, koji izlučuje prolaktin (PRL) uz STH. Akromegalija ili djelomični gigantizam kao rezultat povećane osjetljivosti određenih dijelova tijela na STH u djece je izuzetno rijetka. Međutim, poznati su slučajevi ektopične sekrecije somatoliberina tumorima pluća, gastrointestinalnog trakta, nadbubrežne žlijezde i gušterače. Pojačano lučenje hormona rasta može se potaknuti intoksikacijom, neuroinfekcijom i ozljedama mozga..

Postoje dva oblika hipotalamičko-hipofiznih bolesti koje karakteriziraju prekomjerna proizvodnja hormona rasta: gigantizam i akromegalija. Gigantizam karakterizira visoka s proporcionalnim porastom u svim dijelovima tijela, a akromegalija - nesrazmjernim povećanjem pojedinih dijelova tijela na pozadini visokog ili srednjeg rasta. Razvoj gigantizma tipičan je za djecu i adolescente koji nisu dovršili rast, a akromegalija za odrasle koji imaju prevladavajući rast lica, rjeđe distalni krajnici.

Glavni klinički simptom visokog rasta je ubrzanje stopa rasta od trenutka bolesti i visokog rasta (SDS - standardni koeficijent odstupanja - iznosi +3 ili više). Proporcije tijela su sačuvane, ali ruke i noge rastu relativno brže, crte lica se požute, razlike između zuba se povećavaju, seksualni razvoj kasni. U pravilu dolazi do pojačanog znojenja, sekundarne deformirajuće osteoartroze velikih zglobova, arterijske hipertenzije, a uz istodobnu hiperprolaktinemiju - pretilost, ginekomastija i galaktoreja. Tipični su povećani umor, slabost, vrtoglavica, oštećenje vida (prvenstveno suženje vidnog polja), moždani simptomi uzrokovani tumorima.

Gigantizam može biti popraćen hormonskim poremećajima. U žena se razvija primarna amenoreja, neplodnost, kod muškaraca - hipogonadizam. Suprahypothalamic tip lokalizacije tumora u gigantizmu može uzrokovati sindrom dijabetesa insipidusa, hipo- i hipertireozu.

Glavna laboratorijska potvrda dijagnoze je porast razine STH iznad 10 ng / ml u nekoliko nasumično uzetih uzoraka krvi ili povećanje izlučivanja STH u urinu. Krvni testovi obično otkrivaju hiperglikemiju na testu ili tijekom testova tolerancije na ugljikohidrate i hiperkalciuriju. Razina prolaktina u krvi je povišena. Diferencijalna dijagnoza s drugim oblicima talasa provodi se pomoću jednog od najpouzdanijih dijagnostičkih testova - testa za suzbijanje GH glukozom. Nakon potvrde dijagnoze, program obveznog pregleda uključuje magnetsku rezonancu (MRI) ili CT (računalnu tomografiju) mozga. Kostna dob (rendgen ruke) zaostaje za putovnicom za 1,5-2,0 SD. Pregledom fundusa otkriva se suženje vidnog polja i oticanje mrežnice.

Liječenje ovisi o uzroku gigantizma. Ovo je antitumorska, protuupalna, apsorbirajuća terapija. Za smanjenje izlučivanja hormona rasta koristi se somatostatin, a spolni hormoni koriste se za ubrzavanje zatvaranja zona rasta [6].

Vermeerov sindrom (višestruka endokrina neoplazija tipa I - MEN-I)

Riječ je o genetski određenoj bolesti uzrokovanoj mutacijom gena za supresor tumora (11q13). Temelj patogeneze je hiperplazija ili tumorska transformacija endokrinih žlijezda. Vermeerov sindrom karakterizira oštećenje paratireoidnih žlijezda, otočnih stanica gušterače, hipofize, nadbubrežne kore.

Postoje nasljedni i sporadični oblici MEN-I. Najčešće se klinika očituje simptomima hiperparatireoidizma koji u većini slučajeva ima dugo latentno razdoblje s minimalnim kliničkim simptomima. Lezije bubrega i kostiju nisu uvijek promatrane. Najviša učestalost pojavljuje se u dobi od 20-40 godina, ali ponekad se može javiti i kod djece. Ako se otkrije hiperparatiroidizam, ovu bolest treba isključiti. Kada uspostavljate dijagnozu MEN-I, obavezno ispitajte članove obitelji pacijenta.

Tumori adenohipofize u polovici slučajeva odlikuju se prilično brzim ili umjerenim rastom. Tipično, ti tumori ne luče hormone. Aktivno rastući zloćudni tumori stišću i uništavaju hipofizu i dovode do hipopituitarizma. Manje su uobičajeni adenomi koji luče prolaktin, STH ili adrenokortikotropni hormon (ACTH). Takvi adenomi uzrokuju galaktoreju i amenoreju u djece visoke ili akromegaliju u odraslih. Mali tumori neaktivni hormoni obično se otkrivaju samo CT i MRI s sumnjom na MEN-I.

Somatotropna stanična hiperplazija ili adenom koji izlučuje STH mogu biti uzrokovani ektopičnom somatoliberinom stvaranjem otočnih stanica, tumora nadbubrežne žlijezde ili malignih tumora koji potječu iz drugih APUD stanica.

Ako se sumnja na Vermerov sindrom, potrebno je ispitati razinu kalcija, prolaktina i glukoze. Vizualizacija gušterače je neinformativna, jer ne dopušta otkrivanje tumora iz otočnih stanica u ranim fazama razvoja. Stoga su prikazana hormonalno-metabolička ispitivanja, koja uključuju mjerenje bazalne razine inzulina, glukagona, pankreasnog polipeptida, somatostatina i gastrina, kao i procjenu izlučivanja tih hormona nakon jela. CT i MRI neophodni su za isključenje volumetrijskih formacija središnjeg živčanog sustava [7].

Carney sindrom

Rijetka nasljedna bolest s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja. Karakterizira ga stvaranje višestrukih tumora u djece (STH-sekretorni adenomi hipofize, srčani miksomi, pigmentirani tumori kože, pigmentirana nodularna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, fibroadenomi mliječnih žlijezda, tumori testisa). PRKAR1-α gen mapiran je na kromosomu 17q24, čija mutacija doprinosi razvoju simtomokompleksa.

Simptomi ovise o veličini, pokretljivosti i lokaciji tumora. Točkasta pigmentacija kože najčešće se nalazi na licu, posebno na usnama, kapcima, konjunktivi i oralnoj sluznici. Myxoma srca može dovesti do tromboembolije, zatajenja srca i može se očitovati groznicom, bolovima u zglobovima, nedostatkom daha, dijastoličkom šumom. Myxoma se može razviti izvan srca, obično na koži i prsima. Klinički se endokrini tumori mogu manifestirati kao poremećaji karakteristični za Cushingov sindrom..

hipogonadizam

Drugi čest uzrok visokog rasta je hipogonadizam. Djeca s hipogonadizmom do 13-14 godina rastu, poput svojih vršnjaka, tek kasnije, u nedostatku pubertetskog „šiljka rasta“, stopa rasta lagano se smanjuje. Ali njihov konačni rast češće premašuje izračunati genetski rast, jer zone rasta ostaju otvorene duže vrijeme i sposobnost linearnog rasta traje do 20 i više godina. Odsustvo spolnih hormona tijekom puberteta uglavnom dovodi do rasta udova, smanjuje se omjer gornjeg i donjeg dijela tijela i stvaraju se eunuhoidni udjeli u tijelu. U dobi od 13-14 godina opaža se zaostajanje koštane dobi.

Hipogonadizam može biti uzrokovan urođenim ili stečenim tumorima središnjeg živčanog sustava, hipotalamičko-hipofiznim strukturama, kao i urođenim anomalijama seksualne diferencijacije uzrokovanim patologijom stvaranja gonada, kao i urođenim defektima u biosintezi spolnih steroida ili oštećenim staničnim metabolizmom [7].

Takve adolescente karakteriziraju eunuhoidne proporcije tijela. Visok rast, relativno dugi udovi, visoki struk, kukovi su relativno širi od pojasa gornjih udova, taloženje masti u regiji bradavice, na trbuhu, u grebenima iliuma. Mišići su iscrpljeni, glas je visok za djecu. Nerazvijenost genitalija, blage sekundarne genitalije, oskudna dlaka na licu lica.

Kromosomski genetski uzroci

Sotosov sindrom, odnosno sindrom cerebralnog gigantizma, prvi je opisao američki pedijatar J. Sotos 1964. Učestalost patologije nije utvrđena. Među pacijentima prevladavaju dječaci..

Bolest se nasljeđuje na autosomno dominantan način. Budući da je većina opisanih slučajeva sporadične prirode, mnogi od njih ranije su smatrani primjerom autosomno recesivnog nasljeđivanja Sotosovog sindroma. Međutim, ovi se podaci trenutno smatraju primjerom nepotpune penetracije patološkog gena, gonadnog mozaicizma ili genetske heterogenosti bolesti. Relativno nedavno objavljena su izvješća o mogućoj lokalizaciji gena Sotosova sindroma na kratkom kraku kromosoma 3, u regiji p21.

Bolest se očituje od rođenja. Primjećuju se velike veličine novorođenog djeteta. Prosječna duljina tijela je 55 cm, težina - 3900 g. U prve 3-4 godine života primjećeno je intenzivno povećanje rasta. Kraniofacijalne dismorfije su također tipične: makrodikocefalus, istaknuti prednji tuberkuli, grube crte lica s hipertelorizmom, strabizam, antimongoloidni rez na oku, izbočena donja čeljust (prognatizam), makroglosija i visoko nepce. Promjene kostiju očituju se sljedećim značajkama: velike ruke i stopala, kifokolikoza, sinondalija stopala. Na dijelu unutarnjih organa ponekad se otkriva visceromegalija. Moguće malformacije - srce, bubreg, središnji živčani sustav. U nekim slučajevima se primjećuju konvulzije i oslabljena koordinacija. Stupanj mentalne retardacije varira, ali je obično umjereno jak..

Rendgenske funkcionalne metode istraživanja otkrivaju napredovanje starosti kostiju, nespecifične promjene na EKG-u, širenje ventrikula mozga. Prikazana je slika magnetske rezonancije. U liječenju Sotosovog sindroma preporučuje se uporaba vaskularnih sredstava, nootropica, vitamina.

Klinefelterov sindrom. Genetska bolest koja se javlja kod novorođenih dječaka s učestalošću od 1: 300 do 1: 1000. Genetska značajka ovog sindroma je raznolikost citogenetskih varijanti i njihovih kombinacija (mozaicizam). Najtipičnija varijanta bolesti je dodatni X kromosom (47XCU).

Klasični klinički simptomi Klinefelterovog sindroma su visoki rast, ginekomastija, smanjeni testisi. Do trenutka kad pubertet započne, koštana dob odgovara dobi putovnice, ali kasnije se diferencira kost zbog nedovoljne sekrecije testosterona. Rast udova traje do 18-20 godina, što dovodi do visine i stvaranja eunuhoidnih proporcija tijela (dugi udovi, relativno skraćeno tijelo, loš razvoj skeletnih mišića, ženski talog potkožnog masnog tkiva, visok glas, oskudna dlakavost lica i pazuha), Disfunkcija testisa otkriva se u pubertalnom razdoblju. Testisi se malo povećavaju (ne više od 8 ml), imaju gustu teksturu. Broj Leydigovih stanica može biti normalan, ali opada s godinama. Germinalni epitel je atrofiran, Sertolijevih stanica malo je, to uzrokuje stvaranje hipergonadotropnog hipoganadizma u pubertetu. Višak X-kromosoma uzrokuje razne mentalne poremećaje. Pacijenti su vrlo sugestivni, letargični, letargični, neinicirani, često imaju mentalnu retardaciju (obično debilnost). Često postoje paranoične, halucinacijsko-paranoične, depresivne psihoze i opsesije, ponekad se opaža antisocijalno ponašanje i alkoholizam.

Jedini tretman je propisivanje nadomjesne terapije testosteronom. Ova terapija kod ovih bolesnika provodi se doživotno. Supstitucijsku terapiju treba započeti u dobi od 13-14 godina kako bi se spriječio pojava simptoma i teških posljedica nedostatka testosterona, poput osteoporoze. Hormonska terapija sprječava razvoj eunuhoidizma, poboljšava prilagodbu i povećava pacijentovu inteligenciju. Liječenje neplodnosti za ovaj sindrom nije razvijeno..

Marfanov sindrom pripisuje se nasljednim bolestima vezivnog tkiva (autosomno dominantni tip nasljeđivanja s potpunom penetracijom), kada je sinteza kolagena i elastina poremećena zbog oštećenja gena FBN1 15. para kromosoma. Gen FBN1 odgovoran je za proizvodnju fibrilina, proteina koji je važna komponenta vezivnog tkiva koji oblikuje njegovu elastičnost i kontraktilnost. U zidu aorte nalazi se puno fibrilina, ligamentnog aparata raznih organa. Kod Marfanovog sindroma najčešće je zahvaćena uzlazna aorta, koja je često uzrok iznenadne smrti odraslih osoba od ruptura aorte, kada nisu bili svjesni svoje bolesti. Učestalost pojave Marfanovog sindroma 1: 5000-50000 ljudi.

Izgled bolesnika s Marfanovim sindromom vrlo je karakterističan: visoki rast s relativno kratkim tijelom, dugi pahuljasti prsti (arachnodactyly), "ptičje lice" (veliki nos i malo izražena brada), kifoskokoliza, prekomjerno proširenje u zglobovima, patologija mišićno-koštanog sustava, prekomjerna protegljivost koža. Mogu se pojaviti različita oštećenja vida (subluksacija leće, miopija i konvergentni strabizam). Poremećaji kardiovaskularnog sustava uključuju oštećenje zalistaka srca i aneurizmu aorte. Zbog visokog rasta, neki postaju sportaši što je preplavljeno teškim vaskularnim komplikacijama.

Ovaj sindrom karakterizira prekomjerno oslobađanje adrenalina, što dovodi do stalne živčane uznemirenosti i hiperaktivnosti. Često rezultira izvanrednim sposobnostima. Stoga se ova bolest često naziva "sindrom genija"; može teći i jarko i prikriveno.

Do danas su utvrđene dvije vrste Marfanovog sindroma: s izraženim manifestacijama i sa simptomima koji su izvana slabi. Drugi je slučaj opasniji, jer je teško dijagnosticirati. Japanski znanstvenici 2008. otkrili su da se drugi tip ovog sindroma razvija zbog abnormalnosti gena TGFBR-2 smještenog u 3. paru kromosoma. Vjeruje se da njegova funkcija uključuje i inhibiranje razvoja malignih tumora [8].

Homocistinurija je nasljedna bolest povezana s nedostatkom enzima uzrokovana prekomjernim homocisteinom (intermedijarnom tvari koja nastaje tijekom sinteze aminokiseline cisteina) u krvi i prisutnošću homocistina (oksidiranog oblika cisteina) u urinu. Javlja se u frekvenciji od 1:50 000 do 250 000.

Vrsta nasljeđivanja je autosomno recesivna. Gen je lokaliziran u 21q22.3. Bolest se ne pojavljuje odmah, ali ima progresivan karakter. Pacijenti imaju visoki rast i strukturu nalik Marfanovom sindromu (dugi tanki udovi, produljenje prstiju i nožnih prstiju, zakrivljenost kralježnice). Karakterizira ih oštećenje oka u obliku subluksacije leće. Poraz kardiovaskularnog sustava s razvojem tromboembolije.

Dijagnoza se potvrđuje otkrićem velike količine aminokiseline metionina i homocisteina u krvi i urinu i značajnim smanjenjem cisteina u aminokiselini u krvi. Tijekom liječenja, osoba bi se trebala pridržavati stroge prehrane s malo metionina..

Pyleova bolest je obiteljska višestruka metafizička displazija s autosomno recesivnim uzorkom nasljeđivanja. Karakterizira ih visoka od rođenja, uglavnom zbog nerazmjernog produljenja donjih ekstremiteta. Tipično ograničenje ekstenzije u zglobovima lakta, deformacija zglobova koljena, skolioza, slabost mišića, artralgija, sklonost prijeloma dugih tubularnih kostiju. Kralježnici, rebra i kosti zdjelice su zadebljani. Iznenadne promjene događaju se u metafizama natkoljenice i butne kosti. Pacijenti imaju osebujno lice sa širokim ravnim nosom, hipertelorizmom, trudnoćom, brahiocefalijom. Često se opaža atrofija vidnog živca, gubitak sluha.

Preuranjeni seksualni razvoj u male djece

Pojava sekundarnih spolnih karakteristika kod djevojčica mlađih od 8 godina i u dječaka mlađih od 9 godina okarakterizirana je kao prijevremeni seksualni razvoj (PPR). Ovi pacijenti mogu biti visoki za svoju dob, ali u odrasloj dobi ostaju omamljeni, jer im se zone rasta rano zatvaraju i rast prestaje. S PPR-om, pubertet se javlja rano, ali kao i kod prirodnog toka, dolazi do ubrzanja somatskog rasta. Pojačana sekrecija spolnih steroida, uglavnom estrogena, igra presudnu ulogu u poticanju izlučivanja STH-a u djece obaju spolova. Učinci androgena posreduju njihovim perifernom pretvorbom u estrogene.

Povećanje izlučivanja steroida pomoću gonada može biti povezano s lezijom u jednoj od karika u sustavu hipotalamusa / hipofize / gonade / nadbubrežne žlijezde. Pravi oblik SPD nastaje zbog pulse sekrecije hipotalamičkog generatora impulsa - luteinizirajući oslobađajući hormon (LH-RG), koji povećava izlučivanje gonadotropnih hormona (THG). Velika većina djece s pravom SPD dijagnosticira poremećaje središnjeg živčanog sustava. Najčešće su posttraumatske, upalne ili prirođene promjene u središnjem živčanom sustavu, što dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka. Tumori i benigne novotvorine središnjeg živčanog sustava u posljednje se vrijeme sve češće dijagnosticiraju u vezi s CT i MRI mozga. Tumori CNS-a popraćeni SPD-om češće su lokalizirani u stražnjem hipotalamusu, dnu treće klijetke i sivom tuberkulu.

Lažni oblici preranog seksualnog razvoja uzrokovani su preranim izlučivanjem spolnih hormona putem spolnih ili nadbubrežnih žlijezda. Uzroci mogu biti hormonski aktivni tumori ili kongenitalna disfunkcija nadbubrežne kore (VCD). U ovu skupinu spadaju i tumori koji luče korionski gonadotropin: horionepiteliomi, hepatomi, teratomi.

Najčešći uzrok lažnog PPR-a je VDK, što dovodi do povećanja razine androgena u adrenalima zbog enzimskog oštećenja sinteze kortizola. Bolest je uzrokovana mutacijama u genima koji kodiraju ove enzime - CY21, CY11B1. Steroidni sekretorni tumori gonade rijetki su uzročnici SPD-a u djece. Kod dječaka, među hormonalno aktivnim tumorima, češći su leidigomi i sertoliomi. U djevojčica - otkriveni su tumori granuloznih stanica jajnika.

U djece sa SPD-om stopa rasta iznosi 10–15 cm godišnje, što je tipično za pubertetski „skok rasta“. Štoviše, ovo ubrzanje prethodi 6-12 mjeseci prije pojave sekundarnih seksualnih karakteristika. U isto vrijeme, rano prekomjerno lučenje spolnih steroida potiče prerano zatvaranje zona rasta [3].

Dakle, prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze visokog rasta treba uzeti u obzir značajke klinike, trajanje manifestacije, intenzitet i prirodu progresije sekundarnih seksualnih karakteristika i značajke steroidne sekrecije. Svrha dijagnostičke pretrage kod visokih bolesnika prvenstveno je identificirati prirodu ubrzanja rasta koja ima ili ustavnu značajku ili organsku. Poznavanje uzroka visokog rasta u konačnici određuje terapijsku taktiku.

Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pažnju na rast roditelja i njihove rodbine. Potrebno je procijeniti seksualni razvoj na Tannerovoj ljestvici, obratiti pažnju na mogućnost prave ginekomastije s odgođenim pubertetom. Plan pregleda trebao bi uključivati ​​određivanje koštane dobi, računalnu tomografiju i magnetsku rezonancu središnjeg živčanog sustava. Obavezno je provesti oftalmološki pregled (pregled fundusa), ultrazvučni pregled zdjeličnih organa kako bi se procijenile spolne žlijezde. Određivanje kariotipa indicirano je kod sumnjivih genetskih sindroma koji se javljaju s visokom telesnošću. Od određene vrijednosti je određivanje razine LH i FSH, koji se naglo povećavaju s zatajenjem testisa ili jajnika. Liječenje organske visine ovisi o uzroku bolesti.

Književnost

  1. Yuryev V.V., Simakhodsky A. Yu., Voronovich N.N., Khomich M. M. Laws of Physical Development of Children. 2003.
  2. Dedov I.I., Tyulpakov A.N., Peterkova V. A. Somatotropna insuficijencija. M., 1998.
  3. Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V. A. Seksualni razvoj djece: norma i patologija. M., 2002.
  4. Procjena fizičkog rasta i razvoja djece i adolescenata. Ed. prof. Filina V.A., izv. Vereshchagina T.G. 2007.
  5. Logacheva G.S., Shchedrina A. G. Visokost kao higijenski problem. Novosibirsk: GOU VPO Novosibirsko državno medicinsko sveučilište u Roszdravu. 2011.
  6. Ametov A.S., Doskin E. V. Akromegalija i gigantizam. 2010.
  7. Endokrinologiju. Nacionalno vodstvo. Ed. I.I.Dedova, G. A. Melnichenko. 2011.
  8. Balabolkin M.I., Klebanov E.M., Kreminskaya V. M. Diferencijalna dijagnoza i liječenje endokrinih bolesti. M., 2002.

V. V. Smirnov, doktor medicinskih znanosti, profesor
O. F. Vykhristyuk, doktor medicinskih znanosti, profesor
A. E. Gavrilova
D. E. Berezina

GBOU VPO RNIMU njih. N. I. Pirogova iz Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, Moskva