Gonadotropini u hipogonadotropnom hipogonadizmu kod mladića: izgledi za liječenje

Predstavljen je analitički pregled suvremenih tehnologija liječenja hipogonadotropnog hipogonadizma kod mladića koji koriste rekombinantne gonadotropine, koji su trenutno prepoznati kao učinkovito sredstvo izazivanja pubertetske i nadomjesne hormonske terapije.

Predstavljen je analitički pregled suvremenih tehnologija terapije hipogonadotropnim hipogonadizmom kod adolescenata, korištenjem rekombinantnih gonadotropina, koji su trenutno prepoznati kao učinkovit lijek indukcije puberteta i nadomjesne hormonske terapije u spomenutoj patologiji.

S hipogonadotropnim hipogonadizmom (GH), nedostatak seksualnog razvoja kod dječaka posljedica je nedostatka gonadotropnih hormona s netaknutim testisima [1, 2]. Razlikovati između urođenih i stečenih oblika ove bolesti. Genetske se varijante pripisuju prirođenim oblicima, što dovodi do kršenja polaganja neurona koji luče hormon koji oslobađa gonadotropin; stečeni GG razvija se u djece s glomaznim formacijama kijazmalno-sellarne regije (CSD) - kraniofaringingomi, gliomi, adenomi hipofize [2, 3].

U vezi s uvođenjem novih metoda potpomognute reproduktivne tehnologije širom svijeta, postavilo se pitanje povećanja reproduktivnog potencijala kod muškaraca s urođenom i stečenom HG [4–7].

Tradicionalno, za liječenje svih oblika hipogonadizma kod muškaraca, koriste se testosteronski pripravci kojima se može postići zadovoljavajući konačni rast i stadij seksualnog razvoja. Međutim, volumen spolnih žlijezda ostaje i prije puberteta, a sazrijevanje spermatogenog epitela u takvim je uvjetima nemoguće [4–7]. Kao rezultat toga, pacijenti ostaju neplodni i doživljavaju psihosocijalno nezadovoljstvo [8, 9].

Prema literaturi, primjena gonadotropinskih pripravaka - korionskog gonadotropina (hCG) i rekombinantnog folikula-stimulirajućeg hormona (rFSH) - u odraslih bolesnika s HG omogućava ne samo povećanje volumena žlijezda, već i, u nekim slučajevima, postizanje spermatogeneze [4-7]. Međutim, terapija započeta u odraslom stanju ne omogućava uvijek dobivanje zadovoljavajućih rezultata spermograma [4]. Smatra se da je potrebno započeti primjenu gonadotropinskih pripravaka u bolesnika s GH u pubertetu [4, 7, 10]. To će dovesti do sazrijevanja epitela spermatogena (što će povećati vjerojatnost plodnosti u budućnosti), poboljšati kvalitetu života, a također će značajno smanjiti troškove liječenja neplodnosti u odraslih [4–7, 9].

Međutim, u liječenju hipertenzije kod tinejdžera čiji roditelji žele održati plodnost, liječnik se suočava s brojnim pitanjima o vremenu početka terapije, izboru lijekova i redoslijedu njihove primjene, režimu doziranja. Dakle, odgovarajuća Naredba Ministarstva zdravlja br. 847n od 9. studenoga 2012. „O odobrenju standarda specijalizirane medicinske skrbi za djecu s hipogonadizmom“ predviđa upotrebu testosteronskih pripravaka i to samo u četvrtini slučajeva - hCG. Nadalje, preporučuje se primjenu lijekova "u skladu s uputama za uporabu [11], u pojedinačnom režimu doziranja, ovisno o indikacijama i režimu liječenja". [12]. Savezne kliničke smjernice (protokoli) za dijagnozu i liječenje hipogonadizma u djece (2014) također preporučuju liječenje testosteronskim esterima u većini slučajeva. Ukazujući na mogućnost vraćanja plodnosti u bolesnika s hipertenzijom davanjem gonadotropina, autori naglašavaju da se „taktike liječenja određuju hitnošću pitanja plodnosti za pacijenta u ovom trenutku“ i predlažu tri režima liječenja [3].

U publikacijama stranih autora mogu se naći i rezultati studija različitih mogućnosti liječenja gonadotropina. Na primjer, Julia Rohayem i sur. započinju s hCG-om, u pojedinačnim i postupno povećavajućim dozama, sve dok se ne dosegne razina testosterona koja odgovara stupnju seksualnog razvoja pacijenta. U ovom slučaju, početne i pune terapijske doze hCG-a, kao i ciljna razina testosterona, ovise o prisutnosti / odsutnosti prethodne terapije lijekovima spolnog hormona. Zatim se u terapiju dodaju rFSH (folitropin alfa) pripravci u dozi od 75/150 IU [6]. Naoko Sato i sur. nude istodobnu primjenu hCG i rFSH lijekova u minimalnim dozama s postupnim (jednom svakih 6 mjeseci) porastom do potpune supstitucije - 3000 jedinica, odnosno 150 jedinica, 1 puta tjedno [5].

U međuvremenu, podaci prikupljeni u literaturi ukazuju na primarnu ulogu FSH-a u stvaranju uvjeta za buduću spermatogenezu u pubertetu [4, 13]. U adolescenata, takozvani "drugi val" proliferacije stanica Sertoli ("prvi" je proliferacija nezrelih Sertolijevih stanica u razdoblju "mini puberteta" pod djelovanjem gonadotropnih hormona) i povećanje volumena testisa povezano je s povećanom izlučivanjem FSH ćelijama hipofize stimuliranim gonadoliberinom [13, 14 ]. Nadalje, luteinizirajući hormon (LH) potiče porast razine testosterona, što dovodi, zbog ekspresije odgovarajućih receptora na površini Sertolijevih stanica u pubertetskom razdoblju [15], do njihove konačne diferencijacije [7, 13]. Broj Sertolijevih stanica odražava se kao spermogram [7, 16].

Kao rezultat toga, mnogi istraživači vjeruju da biste trebali započeti s lijekovima rFSH, s vremenom prelazeći na kombiniranu terapiju gonadotropinama [4, 7]. Trajanje razdoblja monoterapije s rFSH lijekovima, prema literaturi, varira od nekoliko mjeseci do 2 godine, obrnuto je ovisno o dobi bolesnika i određuje se razinom inhibina B [4, 7]. Dakle, A. Dwyer i sur. pokazali su da koncentracija inhibina B podliježe značajnim promjenama u prva 2-3 mjeseca primjene preparata rFSH, nakon čega on poprima oblik "platoa" [4], sličan fiziološkim promjenama u pubertetu [17].

Opis protokola liječenja

Mišljenja smo da liječenje gonadotropinom treba davati svim pacijentima s dijagnosticiranom GH [2, 3] koji su navršili 14 godina, kada je sindrom usporavanja puberteta klinički značajan, smanjuje kvalitetu života tinejdžera i stoga zahtijeva liječenje. Vrijedno je suzdržati se od takve terapije ako postoji barem jedan od sljedećih stanja:

1) prisutnost tumora hipofize ili hipotalamija, čije liječenje nije provedeno ili je provedena neadekvatna terapija;
2) nekontrolirani poremećaji štitnjače, nadbubrežne žlijezde i hipofize, s nestabilnom nadomjesnom terapijom (doze lijekova nisu bile stabilne najmanje 3 mjeseca);
3) operacija ili radioterapija za XRO tumore u roku od 12 mjeseci prije početka liječenja;
4) povijest kemoterapije protiv raka;
5) klinički značajne bolesti jetre, uključujući aktivni virusni hepatitis ili cirozu;
6) alergija / preosjetljivost na gonadotropine ili njihove pomoćne komponente;
7) klinički značajno stanje ili situacija u kojoj, prema mišljenju liječnika, terapija može biti nesigurna.

Najrazumnije je početak liječenja uvođenjem lijekova rFSH. Režim doziranja (rFSH 75 IU / 150 IU ovisno o težini i / ili dobi, subkutano, 3 puta tjedno) u skladu je s mišljenjem većine autora [2, 3, 6]. Konkretno, rezultati studija o primjeni rFSH u dozi od 150 IU 3 puta svjedočili su o udvostručenom volumenu testisa, indukciji spermatogeneze kod muškaraca s hipertenzijom i normalizaciji razine imunoreaktivnog FSH [4, 6].

Preporučljivo je prijeći na kombiniranu terapiju nakon 2–4 mjeseca od početka primjene rFSH pripravaka. Starost bolesnika ne dopušta odgađanje pubertetske indukcije dulje vrijeme, a značajne promjene razine inhibina B, kao što je gore spomenuto, događaju se u prva 2-3 mjeseca liječenja [4]. Dakle, nakon 2–4 mjeseca od početka primjene preparata rFSH, pacijent počinje primati dodatni hCG, intramuskularno (potkožno), u standardnom režimu doziranja - 1000/1500 IU, ovisno o težini i / ili dobi, 2 puta tjedno, nakon čega slijedi titracija doze razine testosterona, kako bi se održao u normalnim vrijednostima za pubertetski stadij. Ako postoje znakovi ginekomastije i / ili porast koncentracije estradiola, doza hCG može se smanjiti [18].

Nastavite fazu kombinirane terapije, slijedeći T. S. Han i P. M. G. Bouloux, preporučujemo 1,5-2 godine [19].

O učinkovitosti terapije u adolescenciji moguće je suditi na temelju procjene seksualnog razvoja primjenom Tannerove skale (mjerenjem volumena testisa primjenom Prader orhideometra), antropometrije (određivanjem koštane dobi rendgenskom snimkom lijeve ruke pomoću atoma Greulich) [2, 3]. Najvažnije laboratorijske i instrumentalne metode kontrole su: mjerenje volumena testisa ultrazvukom, određivanje razine testosterona u krvi, što odražava funkcionalnu aktivnost Leydigovih stanica, koncentracije inhibina B i anti-Mullerovog hormona (AMH), koje odražavaju funkciju Sertolijevih stanica. Povećanje volumena testisa, postizanje razine testosterona i inhibina u pubertetu, porast, a zatim smanjenje razine AMH ukazuju na učinkovitost terapije gonadotropinom [2–7]. Imajte na umu da su podaci o vrijednosti AMH u serumu i / ili njegovom odnosu prema testosteronu u smislu plodnosti kontradiktorni [20, 21]. S jedne strane, Massimo Alfano i sur. AMG se naziva manjim od 4,62 ng / ml i / ili je omjer AMH u ukupnom testosteronu manji od 1,02 kao vrlo osjetljiv marker plodnosti, što je dokazano mikrosistezijom testisa [20], a s druge strane, L. Aksglaede i sur. ne nađu vezu između koncentracije AMG i kvalitete spermograma [21]. Bolesnikova privrženost terapiji, kao i adekvatnost doze rFSH, mogu se procijeniti razinom imunoreaktivnog FSH od 1–7 U / L [6].

S obzirom na vjerojatnost odgođenog seksualnog razvoja kod pacijenta s GH, smatramo da je važno izmjeriti razinu LH tijekom liječenja. Pretpostavlja se da će u bolesnika s GH endogena razina LH ostati niska. Mladići s odgođenim pubertetom tijekom terapije lijekovima s FSH-om i hCG-om mogu sazrijevati hipofizu, što će dovesti do povećanja razine LH-a [22].

Shema liječenja gonadotropinama, kao i parametri njegove učinkovitosti predstavljeni su u tablici.

Zaključno, ili Što nakon protokola

Glavna metoda za procjenu plodnosti muškaraca je spermogram [23], međutim, slična studija u bolesnika mlađih od 18 godina nije uvijek moguća iz fizioloških i etičkih razloga. Međutim, mnogi autori ukazuju na izvedivost ove studije nakon dvije do tri godine od početka liječenja, jer to može omogućiti plan daljnjeg promatranja [19].

Terapija gonadotropinom danas je skupa, a liječenje bolesnika s GH zahtijeva dugo vremena. S tim u vezi postavlja se pitanje što učiniti nakon postizanja puberteta i stvaranja spermatogeneze.

Neki autori predlažu prebacivanje pacijenata s GH na tradicionalnu nadomjesnu terapiju testosteronskim pripravcima, uz nastavak liječenja gonadotropinama kada se pojavi želja za obnovom plodnosti [4]. Takav bi pristup, prema njihovom mišljenju, trebao značajno smanjiti troškove i trajanje liječenja neplodnosti u odraslih bolesnika s hipertenzijom. T. S. Han i P. M. G. Bouloux ukazuju na mogućnost održavanja spermatogeneze postignute primjenom kombinirane terapije samo gonadotropinima, hCG-om [19], što će pomoći u izbjegavanju mogućih negativnih posljedica terapije testosteronom [8, 23]. Konačno, nakon dobivanja zadovoljavajućih rezultata spermograma, moguće je razmotriti pitanje krio konzervacije za buduće pozivanje na centre za potpomognutu reproduktivnu tehnologiju.?

Književnost

  1. Boehm U., Bouloux P.-M., Dattani MT, de Roux N., Dodé C., Dunkel L., Dwyer AA, Giacobini P., Hardelin J.-P., Juul A., Maghnie M., Pitteloud N., Prevot V., Raivio T., Tena-Sempere M., Quinton R., Young J. Stručnjak o konsenzusu: Izjava o europskom konsenzusu o kongenitalnom hipogonadotropnom hipogonadizmu - patogenezi, dijagnozi i liječenju // Prizori prirode Endokrinologija. 2015 11: 47–564. DOI: 10.1038 / nrendo.2015.112.
  2. Liss V. L., Skorodok Yu. L., Plotnikova E. V., Nagornaya I. I., Nikolaeva L. V., Palchik A. B., Shabalov N. P. Dijagnoza i liječenje endokrinih bolesti u djece i adolescenata, SPb, 2017.
  3. Andrianova E. A., Bezlepkina O. B., Vasyukova O. V., Volevodz N. N., Emelyanov A. O., Zilberman L. I., Kalinchenko N. Yu., Kareva M. A., Kuraeva T L., Melikyan M. A., Nagaeva E. V., Orlova E. M., Pankratova M. S., Petryaykina E. E., Strebkova N. A., Chikulaeva O. A. Federalne kliničke smjernice (protokoli ) za upravljanje djecom s endokrinim bolestima. M., 2014.
  4. Dwyer A. A., Sykiotis G. P., Hayes F. J., Boepple P. A., Lee H., Loughlin K. R. et al. Ispitivanje prethodnog tretmana rekombinantnim folikulom stimulirajućim plodnostima za plodnost izazvanu GnRH u bolesnika s urođenim hipogonadotropnim hipogonadizmom // J Clin Endocrinol Metab. 2013 98: E1790-1795.
  5. Sato N., Hasegawa T., Hasegawa Y., Arisaka O., Ozono K., Amemiya S., Kikuchi T., Tanaka H., Harada S., Miyata I., Tanaka T. Stanje liječenja muškog hipogonadotropnog hipogonadizma u pedijatrija i prijedlog protokola nadomjesne terapije testosterona i gonadotropina // Clin Pediatr Endocrinol. 2015 24 (2): 37–49.
  6. Rohayem J., Hauffa B. P., Zacharin M., Kliesch S., Zitzmann M. Rast testisa i spermatogeneza: novi ciljevi za zamjenu pubertalnih hormona u dječaka s hipogonadotropnim hipogonadizmom? -a multicentrična prospektivna studija ishoda liječenja hCG / rFSH tijekom adolescencije // Klinička endokrinologija. 2017; 86 (1): 75–87. DOI: org / 10.1111 / cen.13164.
  7. Raivio T., Wikstrom A. M., Dunkel L. Liječenje dječaka s nedostatkom gonadotropina rekombinantnim humanim FSH: dugotrajno promatranje i ishod // Eur J Endokrinol. 2007; 156: 105–111.
  8. Majzoub A., Sabanegh E., Jr. Zamjena testosterona kod neplodnog čovjeka // Transl Androl Urol. 2016; 5 (6): 859–865.
  9. Aydogan U., Aydogdu A., Akbulut H., Sonmez A., Yuksel S., Basaran Y. i sur. Pojačana učestalost anksioznosti, depresije, kvalitete života i seksualnog života kod mladih muškaraca hipogonadotropnih hipogonada i utjecaja nadomjesne terapije testosteronom na ove uvjete // Endocr J. 2012; 59: 1099–1105.
  10. Drobac S., Rubin K., Rogol A. D., Rosenfield R. L. Radionica o opcijama zamjene pubertalnih hormona u Sjedinjenim Državama. 2006; 19: 55–64.
  11. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 09.11.2012. Br. 847n „O odobrenju standarda primarne zdravstvene zaštite za djecu koja imaju hipogonadizam“ (Registrirana u Ministarstvu pravde Rusije 27. veljače 2013. br. 27354).
  12. Tolmačeva E. A. Priručnik Vidal 2018. Vidal Rus, 2018.
  13. Pitteloud N., Hayes F. J., Boepple P. A., DeCruz S., Seminara S. B., MacLaughlin D. T., Crowley W. F. Jr. Uloga prethodnog pubertalnog razvoja, biokemijski biljezi sazrijevanja testisa i genetika u rasvjetljavanju fenotipske heterogenosti idiopatskog hipogonadotropnog hipogonadizma // J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (1): 152–160.
  14. Cortes D., Muller J., Skakkebaek N. E. Proliferacija ćelija sertolija tijekom razvoja humanih testisa procijenjena stereološkim metodama // Int J Androl. 1987, 10: 589-596.
  15. Regadera J., MartÍnez-GarcÍa F., Go0nzález-Peramato P., Serrano A., Nistal M., i Suárez-Quian C. Izražavanje receptora androgena u ćelijama sertolija kao funkcija sazrijevanja seminifernih tubula u testisu humane kriptorhide1 // J Clin Endocr Metab. 2001; 86 (1), 413-421. DOI: 10.1210 / jcem.86.1.7109.
  16. Johnson L., Zane R. S., Petty C. S., Neaves W. B. Kvalifikacija ljudske populacije sertolijskih stanica ^ njegovo raspodjeljivanje, odnos prema broju klijanih stanica i pad vezan za dob // Biologija reprodukcije. 1984; 31: 785–795.
  17. Vodič za dječju endokrinologiju / Ed. C. G. D. Brooke, R. S. Brown. Po. s engleskog pod uredništvom od V. A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009.352 s.
  18. Skorodok Yu. L., Ioffe I. Yu., Nagornaya I.I., Nikitina I. L. Uporaba rekombinantnog FSH-a u kombiniranoj terapiji kod mladića s idiopatskim hipogonadotropnim hipogonadizmom // Medicinsko vijeće. 2018; 17: 260-264.
  19. Han T. S., Bouloux P. M. Koja je optimalna terapija za mlade mužjake s hipogonadotropnim hipogonadizmom? // Clin Endocrinol. 2010; 72: 731–737.
  20. Alfano M., Ventimiglia E., Locatelli I., Capogrosso P., Cazzaniga W., Pederzoli F., Frego N., Matloob R., Saccà A., Pagliardini L., Viganò P., Zerbi P., Nebuloni M., Pontillo M., Montorsi F., Salonia A. Protivuljunski omjer hormona i testosterona prediktivan je za pozitivno pronalaženje sperme kod muškaraca s idiopatskom nestruktivnom azoospermijom // Znanstvena izvješća. 2017; 7: 17638. DOI: 10.1038 / s41598-017-17420-z.
  21. Aksglaede L., Olesen I. A., Carlsen E., Petersen J. H., Juul A., Jørgensen N. Serumska koncentracija protu-mullerskog hormona nije povezana s kvalitetom sjemena // Andrologija. 2018; 6 (2): 286–292. DOI: 10.1111 / andr.12456.
  22. Sidhoum VF, Chan YM, Lippincott MF, Balasubramanian R., Quinton R., Plummer L., Dwyer A., ​​Pitteloud N., Hayes FJ, Hall JE, Martin KA, Boepple PA, Seminara SB Preokret i relaps hipogonadotropnog hipogonadizma: otpornost i krhkost reproduktivnog neuroendokrinog sustava // J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (3): 861–870. DOI: 10.1210 / jc.2013–2809.
  23. Bassil N., Alkaade S., Morley J. E. Prednosti i rizici nadomjesne terapije testosteronom: pregled // Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 427-448.

Yu. L. Skorodok *, kandidat medicinskih znanosti
I. Yu. Ioffe *
I. L. Nikitina **, 1, doktor medicinskih znanosti
L. A. Zhelenina *, doktor medicinskih znanosti, profesor

* FSBEI HE SPbSPMU Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, St.
** FSBI NMIC ih. V. A. Almazova, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, St.

Gonadotropini u hipogonadotropnom hipogonadizmu kod mladića: izgledi za liječenje / Yu.L. Skorodok, I. Yu. Ioffe, I. L. Nikitina, L. A. Zhelenina
Za citat: Polaznik liječnika br. 12/2018; Brojevi stranica u broju: 44-46
Oznake: seksualni razvoj, oštećenje, indukcija puberteta, plodnost

Hipogonadizam kod djece

Muški hipogonadizam je nedovoljno zasićenje tijela androgenim hormonima smanjenjem funkcije spolnih žlijezda. Ovo nije nozološka jedinica, već niz bolesti i patoloških stanja, čiji su klinički simptomi nerazvijenost vanjskih i unutarnjih spolnih organa i sekundarne spolne karakteristike.

Ranije se umjesto pojma hipogonadizam koristio termin eunuhoidizam. Međutim, ovaj izraz nije baš prikladan za karakterizaciju ovih stanja u djetinjstvu i adolescenciji. Svi oblici predpubertetskog hipogonadizma mogu se pripisati eunuhoidizmu, ne samo s nerazvijenošću genitalija, već i nekim fizičkim značajkama. Somatski status u eunuhoidizmu već je posljedica neliječenog hipogonadizma kod djece i adolescenata. Kako bi se ukazala na smanjenu funkciju testisa u djetinjstvu, prikladniji je termin "hipogonadizam"..

Sam pojam eunuhoidizma kao stanja smanjene inkrementalne aktivnosti spolnih žlijezda uveden je u medicinsku literaturu 1913. J. Taundler, E. Grosz. U 30-im i 40-ima započinje intenzivno proučavanje endokrinologije seksualnih poremećaja. Godine 1947. A. Werner je prvi predložio razdvajanje pretpubertalnih i postpubertalnih lezija gonade ovisno o vremenu oštećenja. T. Heller, J. Nelson (1948), na temelju određivanja razine gonadotropina, bili su prvi koji su identificirali hipergonadotropne i hipogonadotropne varijante hipogonadizma.

Etiologija i patogeneza. Najpotpunija klasifikacija različitih uzroka odgođenog seksualnog razvoja kod dječaka je klasifikacija A. Root (1976):

1. Kongenitalne: anorhija, Klinefelterov sindrom, muški Turnerov sindrom, manjak testisnih enzima.

2. Stečeni: orhitis (zaušnjaci, tuberkuloza), transkutano, kirurško uklanjanje, trauma, zračenje.

1. Poremećaji u hipotalamusu i središnjem živčanom sustavu.

A. Kongenitalni: odsutnost faktora za oslobađanje gonadotropina, izoliranog ili kombiniranog s anosmijom (Kalmanov sindrom), septooptičkom displazijom; ostali sindromi (Lawrence-Moon-Barde-Bidel, Prader-Willy, Friedreichova ataksija).

B. Stečeno: postencefalitis, posttraumatični, tumor (kraniofaringitis, ciste i gliomi hipotalamusa), s granulomatoznim bolestima (tuberkuloza, sarkoidoza), suzbijanje egzogenim hormonima.

B. Za sistemske bolesti: kardiovaskularnu, bubrežnu, endokrinu (šećerna bolest, hipotireoza, hipertireoza), sistemske bolesti vezivnog tkiva.

2. Poremećaji u hipofizi.

A. Kongenitalna: hipoplazija, aplazija hipofize, izolirani nedostatak gonadotropina. B. Stečeno: trauma, tumor, vaskularna insuficijencija.

Ustavno kašnjenje u seksualnom razvoju

Kao što slijedi iz klasifikacije, neposredni uzroci hipogonadizma kod dječaka izuzetno su raznoliki. U nekim se slučajevima funkcionalni neuspjeh odnosi na same testise. Navodno je najčešći uzrok ove vrste hipogonadizma zaušnjaci, kompliciran orhitisom ili orhoepididmitisom. Trofične promjene testisa, koje dovode do oštećenog puberteta, česte su. Progresivni atrofični procesi tkiva testisa mogu se razviti nakon neuspješnog kirurškog liječenja kriptorhidizmom, kapanjem testisa, ingvinalnom ili skrotalnom hernijom.

Ponekad primarno oštećenje testisa može biti povezano s ozljedom ingvinalne regije i razvojem naknadne autoimune lezije tkiva testisa. Hipoplazija testisa može biti različita - od neznatnog smanjenja spolnih žlijezda do njihovog potpunog nestanka. Na primjer, kongenitalna anorhija kao posebna varijanta hipogonadizma gonade u prosjeku se otkriva u 3-5% dječaka bez testisa u skrotumu. Ovo se stanje vjerojatno razvija kao posljedica torzije testisa u fetusa nakon što su se u muškom tipu formirale vanjske genitalije. U takve djece s muškim vanjskim genitalijama kriptorhidizam se često pogrešno dijagnosticira, ali u pubertetu samostalni seksualni razvoj ne počinje.

Hipogonadizam testisa povezan je s patologijom skupa kromosoma. Klasična verzija Klinefelterovog sindroma je trijada simptoma u obliku hipogonadizma, ginekomastije i disgeneze sjemeničnih tubula testisa. Uzrok ovog stanja je jedan (ili više) dodatnih X-kromosoma u kariotipu, tj. Skupa kromosoma 47XXY ili 48XXXY. Ponekad se otkriva kromosomski mozaicizam tipa XXY / XY, ili XXY / XX, ili XXXY / XY, ili XXX / XXY. Svaki dodatni X-kromosom pojačava intelektualni nedostatak, a mozaicizmom se vanjske manifestacije sindroma mogu prigušeno izraziti, izbrisati (Sl. 40).

Sl. 40. Trinaestogodišnji pacijent s Klinefelterovim sindromom. a - izgled pacijenta; b - skup kromosoma

Razni cerebralni patološki procesi, posebice u hipotalamo-hipofizi, tijekom prenatalnog ili postnatalnog razvoja, mogu također dovesti do kompleksa simptoma kašnjenja ili "gubitka" puberteta. Izravni uzrok ovog stanja može biti tumor hipofize ili hipotalamija, prethodna ozljeda mozga, neuroinfekcija.

Ponekad je poremećena sinteza i izlučivanje hipotalamičkih neurohormona ili gonadotropina hipofize bez ikakvih anatomskih oštećenja. "Gubitak" normalne sinteze i izlučivanje faktora oslobađanja gonadotropina može se izolirati ili kombinirati s višestrukom insuficijencijom hipotalamičkih faktora. U prvoj mogućnosti razvija se stanje, koje se naziva Kalmanov sindrom, a u drugoj je slika panhipopituitarizma.

Kalmanov sindrom (olfaktorno-genitalna displazija) je bolest koja se sastoji u kombinaciji hipogonadizma i značajnog smanjenja mirisa, sve do anosmije. Uzrok bolesti leži u nerazvijenosti struktura hipotalamusa i olfaktornih režnja mozga.

Panhipopituitarizam je simptomski kompleks gubitka svih tropskih funkcija hipofize, koji se klinički karakterizira ne samo hipogonadizmom, već i insuficijencijom štitnjače, nadbubrežne žlijezde i usporavanjem rasta djeteta..

Hipogonadizam kod dječaka javlja se i s nekim rijetkim središnjim sindromima. Prader-Willijev sindrom, pored hipogonadizma (ponekad zajedno s kriptorhidizmom), uključuje mentalnu retardaciju, pretilost, hipotenziju, sindrom Lawrence-Moon-Barde-Beadle - urođeni simptomski kompleks s nerazvijenošću genitalnih organa, pretilost, usporavanje rasta, retinitis, pigmentoza.

Trenutno je općenito prihvaćeno da je hipogonadizam podijeljen u dva glavna oblika prema stupnju poremećaja: centralni periferni ili testisni. Primarna patologija spolnih žlijezda, uključujući njihovu aplaziju, dovodi (prema principu povratne informacije) do povećanja izlučivanja gonadotropina hipofize već u prepubertalnoj dobi. "Takav se hipogonadizam naziva hipergonadotropnim, ili primarnim. Druga mogućnost nedostatka puberteta kod adolescenata je funkcionalna i morfološka očuvanost testisa bez stimulacije zbog nedovoljne proizvodnje LH i FSH. To je takozvani sekundarni hipogonadizam. Sekundarni hipogonadizam je kolektivni pojam, uključuje različite androgene mehanizme. insuficijencija izvan samog testisnog tkiva, budući da se sa svim varijantama sekundarnog hipogonadizma krvni nivo LH i FSH naglo smanjuje, ovaj oblik se naziva i hipogonadotropna insuficijencija, ili hipogonadotropizam. Nedavni napredak u proučavanju fiziologije i patofiziologije hipotalamusa, kao i upotreba faktora oslobađanja gonadotropina u kliničke svrhe, omogućili su zaključak da hipotalamus, poput hipofize, može biti primarno oštećenje. Krajnji rezultat poraza jednog od ova dva organa je smanjena proizvodnja i cirkulacija gonadotropina, što u muškom tijelu dovodi do nedostatka endokrinih (androgenih) i egzokrinih (spermatogenih) funkcija testisa. Spermatogeni epitel je osjetljiviji na djelovanje štetnih čimbenika, egzokrinih i manje endokrinih funkcija.

Kada je riječ o hipogonadizmu adolescenata, ne može se spomenuti ni tako često stanje kao što je ustavna (fiziološka, ​​idiopatska) kašnjenja puberteta. Ovo se stanje ne odnosi izravno na hipogonadizam kod dječaka, ali ima sličnu kliničku sliku u obliku odgođenog puberteta (pubertas tarda) i često izaziva poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi hipogonadizma.

Kašnjenje u pubertetu i tjelesno sazrijevanje nije endokrina bolest, već genetski određena varijacija u brzini i vremenu seksualnog i tjelesnog razvoja, ili drugim riječima, ekstremna, ali normalna (fiziološka) varijanta. U tih adolescenata dolazi do kasne aktivacije središnjih mehanizama odgovornih za pubertet i, sukladno tome, aktivira se hipotalamičko-hipofizno-gonadalni sustav. Pojava i napredovanje sekundarnih spolnih karakteristika tijekom ustavnog kašnjenja puberteta najčešće su isti kao tijekom normalnog sazrijevanja, ali su 1 1 /2-2 godine u odnosu na prosjek.

Klinička slika. Kliničke manifestacije hipogonadizma određuju se stupnjem i prirodom nedostatka androgena, kao i dobi bolesnika. Pred pubertalni hipogonadizam koji se javlja u drugoj polovici fetalnog razvoja ili u prvim godinama života pacijenata izuzetno je teško dijagnosticirati prije puberteta, osim ako postoje očite promjene na vanjskim genitalijama. Osim toga, kod mladih dječaka dimenzije vanjskih genitalija imaju prilično značajne individualne varijacije. Dakle, volumen testisa može varirati od 0,7 do 3 cm 3, duljina penisa - od 2,5 do 5,5 cm. To u nekim slučajevima otežava razlikovanje stanja prepubertalne hipoplazije ili sindroma nerazvijenosti kavernoznih tijela penisa (sindrom mikropenisa).

Manjak androgena postaje vidljiviji u adolescenciji (Sl. 41).

Sl. 41. Izgled adolescenata s hipogonadizmom različitog podrijetla i ustavnom retardacijom seksualnog razvoja. A - Tinejdžer 14 1 /2 godine s ustavnim kašnjenjem puberteta; B - tinejdžer od 15 godina sa sekundarnim hipogonadizmom; U - Teen 14 1 /2 godina s primarnim hipogonadizmom. Primjećuje se sličnost somatskog statusa kod adolescenata s odgođenim seksualnim razvojem različitih etiologija.

Bez obzira na uzrok, izaziva karakterističan kompleks simptoma, koji se obično naziva seksualni infantilizam (prethodno se ovo stanje nazivalo eunuhoidizam, eunuhoidna tjelesnost). Tipična pojava počinje se oblikovati ne prije 15-16 godina, iako je kod nekih adolescenata tendencija njenog razvoja već vidljiva od 13-13 1 /2 godina star. Udovi su relativno dugi, struk je visok. Tijelo je infantilno, često su kukovi relativno širi od pojasa gornjih ekstremiteta. Odlaganje potkožnog masnog tkiva je tipično - prevladava u području mliječnih žlijezda, u donjem dijelu trbuha, u grebenima iliuma. Mišići su mršavi, slabi, glas ostaje visok, djetinjast.

Najočitije je infantilizam vanjskih genitalija: veličina penisa i testisa ostaje prepubertetalna (duljina penisa manja od 5 cm, volumen testisa manji od 4 cm 3), nema pigmentacije, nabora, skrotalnog progiba karakterističnog za pubertet. Rast dlaka na stidnoj i aksilarnoj boji je odsutan ili slab, ne odgovara dobnoj normi. Nema zagađenja koja obično počinju kod mladića od 14-14 1 /2 godina star.

Također treba napomenuti da su česte promjene u psihi i ponašanju adolescenata s odgođenim seksualnim razvojem. Počinju izbjegavati vršnjačke i kolektivne sportske igre, postaju suzavi ili, obrnuto, razdražljivi, brzo raspoloženi, zatvoreni. Sve ove osobine pojavljuju se upravo u vrijeme kada mladići počinju zaostajati u svom seksualnom razvoju od svojih vršnjaka i ozbiljno doživljavaju svoju inferiornost. Stalni psihoemocionalni stres, strah od otkrivanja nečije „manjkavosti“ u nekim slučajevima čak može dovesti do samoubilačkih pokušaja.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika. Klinička procjena kašnjenja puberteta različitog podrijetla kod adolescenata zahtijeva točno poznavanje normalnih anatomskih i endokrinih promjena prije i tijekom puberteta. Isti se uvjet može jednako pripisati interpretaciji rezultata različitih pomoćnih laboratorijskih dijagnostičkih metoda.

Želio bih odvojeno skrenuti pozornost na dva aspekta vezana za ranu dijagnozu hipogonadizma. S jedne strane, česti su slučajevi pretjerane dijagnoze seksualne nerazvijenosti u dječaka tinejdžera s prekomjernom težinom, kada vanjske genitalije, prekrivene masnim naborom, stvaraju dojam da su hipoplastične. S druge strane, nedostatak pedijatrijskog znanja o vremenu i vanjskim manifestacijama puberteta dovodi do zakašnjele dijagnoze istinskog hipogonadizma. Budući da s hipogonadizmom, s godinama, osjetljivost na bilo koji tretman opada, prirodno, kasna dijagnoza pogoršava dugoročnu prognozu. Rana uspostava hipogonadizma od velikog je značaja, jer primarni i sekundarni hipogonadizam, prema različitim izvorima, zajedno čine najmanje 40% svih uzroka zaostajanja puberteta (Tablica 4).

Tablica 4. Učestalost različitih uzroka odgođenog seksualnog razvoja kod dječaka

U dječaka sa ili bez odgode u pojavi sekundarnih seksualnih karakteristika vrlo je teško odrediti granicu između norme i patologije, jer su pojedinačne fluktuacije značajne. Vjerojatno bi trebalo barem posumnjati u hipogonadizam kod tinejdžera kada svi ili većina znakova pubertalnog razvoja prelaze donju granicu dobne norme za više od M ± 2 δ (gdje je M prosječna dob pojave ovog simptoma puberteta) ili su ispod 3. god. Procentualne norme za određenu dob.

Međutim, norme za znakove seksualnog razvoja i u sigma i u postotnim vrijednostima sastavljaju se za specifičnu populaciju dječje populacije. Na te čimbenike izrazito utječu različiti čimbenici (nacionalnost, urbanizacija, prehrana, ubrzanje itd.). Evo kako, na primjer, neki istraživači pristupaju dobnim granicama norme i patologiji seksualnog razvoja dječaka.

A. Root (1976), pod pretpostavkom da rast i razvoj genitalija, seksualna dlakavost od početka puberteta do odrasle dobi traje prosječno 3 godine, sugerira da se hipogonadizam isključi ako: a) seksualni razvoj nije počeo u dobi od 14 godina, b) seksualni razvoj nije završio u 4 1 /2 godina, c) V stadij genitalnog razvoja (prema Tanneru) ne doseže se do 17 godina.

C. Brook (1980.) smatra da odgodu seksualnog razvoja s mogućim hipogonadizmom treba odrediti u nedostatku neovisnog početka puberteta do 14-14. 1 /2 godine. Autor daje sljedeće standarde II stupnja glavnih znakova ovisnih o androgenima: za testise stare 10-14 godina, za genitalije 9,8-14,2 godine, za početak rasta dlaka na stidnoj dlaci 10 1 /2-14 1 /2 godina star.

Istodobno, još nisu utvrđene točne dobne granice normalnog i patološkog seksualnog razvoja. Već je naglašeno da je odvajanje pravog hipogonadizma i ustavnog kašnjenja puberteta po čisto kliničkim parametrima prilično težak zadatak. Međutim, podaci pregleda trebali bi i dalje igrati veliku ulogu kliničara u indikativnoj dijagnostici. Na temelju rezultata kliničkog pregleda 1500 školaraca opće populacije u Moskvi, zaposlenici dječje klinike Instituta za kemiju i etnografiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a (M. A. Zhukovsky, N. B. Lebedev) pokušali su odrediti kliničke kriterije fiziološkog kašnjenja puberteta i hipogonadizma za adolescente različitih dobnih skupina (Tablica 5).

Tablica 5. Klinički kriteriji za odgođeni seksualni razvoj i hipogonadizam kod dječaka

Mogućnosti parakliničkog pregleda za tinejdžere s odgođenim pubertetom vrlo su opsežne. Od nehormonskih metoda uglavnom se koriste određivanje starosti kosti pomoću rendgenskih zraka i određivanje spolnog kromatina ili kariotipa.

Starost kostiju je prilično važan pokazatelj koji ukazuje na sklad biološkog sazrijevanja tinejdžera. Ovaj rendgenski znak omogućuje vam da točno odredite početak puberteta i rasta, jer su oni mogući samo uz određenu koštanu "zrelost". Obično se kod dječaka testisi počinju povećavati (prvi znak puberteta) u dobi od 11-12 godina, stidna dlakavost pojavljuje se sa zonama okoštavanja koje odgovaraju 13 godina. Ako je koštana dob adolescenata dosegla najmanje 13 1 /2 godina (ova koštana dob odgovara vremenu pojave sezamoidne kosti u I metakarpofalangealnom zglobu prema M. A. Zhukovsky i sur., 1980.) i nema znakova puberteta, ustavna razvojna kašnjenja su upitna.

Tipično su odgođeni pubertet i odgođeno sazrijevanje kostiju međusobno konzistentni, budući da se u adolescenciji progresija okoštavanja zona rasta određuje dominantnim utjecajem spolnih hormona.

Proučavanje spolnog kromatina ima za cilj potvrđivanje ili, obrnuto, uklanjanje Klinefelterovog sindroma, budući da je upravo zbog ove kromosomske abnormalnosti usporeni seksualni razvoj vrlo karakterističan. Ako je kod zdravih dječaka i odraslih muškaraca stopa spolnog kromatina 1-5%, tada je kod Klinefelterovog sindroma oko 12-30%. Ovaj sindrom je relativno čest (1: 300-400 novorođenih dječaka). Sumnja na Klinefelterov sindrom može se pojaviti kada se, osim pritužbi na kašnjenje ili usporeni tempo puberteta, odredi mali, gusti testis ili ginekomastija. Ponekad su kod ovih bolesnika testisi mršavi, testisi.

Pokazatelj hormonalne aktivnosti i fiziološkog sazrijevanja testisa je razina u glavnom androgenom hormonu - testosteronu u serumu u krvi (90-95% njegovog sadržaja u perifernoj krvi je porijekla testisa). Za sve slučajeve kašnjenja ili nedostatka puberteta kod adolescenata, razina testosterona u krvi smanjena u odnosu na dobnu normu je patognomična. Niska razina testosterona u perifernoj krvi u odraslih muškaraca može se smatrati jednim od kriterija hipogonadizma, ali u pogledu diferencijalne dijagnoze kod adolescenata s sporim seksualnim razvojem, njegovo jedinstveno određivanje ima ograničenu vrijednost. Otkrivanjem niske razine testosterona samo potvrđujemo kašnjenje u pubertetu. I kod primarnog i sekundarnog hipogonadizma, i s ustavnim zadržavanjem puberteta, bazna razina testosterona ostaje niska - manja od 2 mmol / l.

Mnogo informacija o funkcionalnom stanju testisa pruža test uvođenjem korionskog gonadotropina. Ljudski CG djeluje u muškom tijelu poput LH-a, a kada se on uvede, proizvodnja testosterona u Leydigovim stanicama trebala bi se povećati. O dinamici testosterona u serumu prije i nakon ispitivanja uz stimulaciju kroničnog hepatitisa može se suditi o funkcionalnoj sigurnosti testisa. Naravno, s primarnom patologijom testisa, reakcija na stimulaciju ovim lijekom će se smanjiti ili praktički izostati (s teškom hipoplazijom ili aplazijom testisa). Stoga vam ovaj test omogućuje utvrđivanje primarnog hipogonadizma, ako ga ima. S ustavnim kašnjenjem u seksualnom razvoju i sekundarnim hipogonadizmom, porast razine testosterona u krvi bit će približno isti, ali u oba slučaja bit će mnogo puta veći od onog u primarnom hipogonadizmu.

U dječjoj klinici IEEiHG (N. B. Lebedev) provedena je komparativna studija dviju varijanti uzoraka s kroničnim hepatitisom C: prva opcija bila je jednokratna injekcija lijeka u dozi od 1500 jedinica, druga je unošenje hormona u istoj dozi 3 dana zaredom. Proširena verzija testa nije imala nikakve prednosti u pogledu diferencijalne dijagnoze i procjene funkcionalne aktivnosti testisa.

Među ostalim hormonskim metodama za procjenu stanja bolesnika s odgođenim seksualnim razvojem, treba reći o određivanju gonadotropnih hormona, čija razina može neizravno karakterizirati funkcionalnu i morfološku sigurnost testisa. S primarnim oštećenjem testisa (ili u njihovom odsustvu), prema zakonu povratne informacije, sadržaj gonadotropina u krvi naglo se povećava. Razina LH i FSH, koja prelazi 2 puta ili više norme za odrasle muškarce, kod tinejdžera s kašnjenjem puberteta ukazuje na primarni hipogonadizam. Sekundarni hipogonadizam karakterizira niža razina gonadotropina u usporedbi s dobnom normom. Koncentracija LH i / ili FSH u krvi kod adolescenata sa sekundarnim hipogonadizmom ponekad je toliko niska da se ne može odrediti radioimunom metodom.

Međutim, kod adolescenata s ustavnim kašnjenjem u seksualnom razvoju, sadržaj gonadotropina u pravilu je također nizak. U nekih bolesnika sa sekundarnim hipogonadizmom i ustavnim kašnjenjem u pubertetu razine LH i FSH gotovo su jednoznačne. Stoga je prema ovom hormonalnom testu razdvajanje tih dvaju stanja teško.

Iako bazne razine testosterona i gonadotropina često igraju ograničenu ulogu u razlikovanju ustavne retardacije i sekundarnog hipogonadizma (ova dva oblika zajedno čine 80-90% svih uzroka usporenog seksualnog razvoja kod dječaka), njihovo proučavanje u dinamici može biti od velike važnosti. Vanjske somatske manifestacije puberteta kod dječaka uzrokovane su postupnim i progresivnim porastom razine ovih hormona, stoga postoji definitivno pozitivan odnos između sadržaja tih hormona i stupnja puberteta, kao i između brzine porasta koncentracije hormona u krvi i dinamike pubertetskih simptoma.

Budući da su hormonalne promjene u tijelu adolescenta uvijek ispred pojave i napredovanja sekundarnih seksualnih karakteristika, određivanjem sadržaja testosterona, LH i FSH u dinamici (s razmakom od 10-12 mjeseci), možemo otkriti njihovo značajno povećanje, dakle identificirati odgodu ustavnosti i odbaciti istinski hipogonadizam.

Sljedeći vrlo važan laboratorijski test je određivanje dnevnog ritma izlučivanja gonadotropnih hormona. Za pubertet i, što je najvažnije, za njegove početne faze karakteristično je povećanje proizvodnje i izlučivanja u opći sustav cirkulacije LH i FSH tijekom spavanja. Takva relativna prevladavanje gonadotropina može se popraviti u krvi i urinu. Kako se takav dječji ritam ne primjećuje kod dječaka prije puberteta, noćno povećanje sekrecije gonadotropina u usporedbi s dnevnim može se koristiti za utvrđivanje ustavnog kašnjenja u pubertetu. Prema tome, kod dječaka sa sekundarnim hipogonadizmom neće biti značajnog povećanja izlučivanja gonadotropina noću, jer s ovim oblikom patologije oštećuje se hipotalamično-hipofizna regulacija i izlučivanje gonadotropina..

Zaključujući ispitivanje mogućnosti suvremene laboratorijske dijagnostike u simptomatskom kompleksu fizioloških poremećaja puberteta kod adolescenata, ne može se reći o funkcionalnom testu s hormonom koji oslobađa gonadotropin (GT-RG). Dostupnost sintetičkog analoga ovog hormona omogućila je procjenu funkcionalnih sposobnosti hipofize u različitim fazama puberteta, kao i njegovih poremećaja, uključujući hipotalamičko-hipofiznu regiju. Test s uvođenjem GT-RG i naknadnim određivanjem dinamike LH i FSH u odnosu na patologiju puberteta kod adolescenata uglavnom služi za razlikovanje sekundarnog hipogonadizma i ustavnog kašnjenja u seksualnom razvoju. Na temelju patogeneze ova dva stanja, može se zaključiti da bi rezultati ispitivanja trebali biti različiti: s sekundarnim hipogonadizmom praktično neće doći do porasta hormona, s ustavnim kašnjenjem, otkrit će se izrazito povećanje gonadotropina, a vrhunac izlučivanja dogodit će se oko 30 minuta nakon intravenskog davanja lijeka. Usporedba reakcije gonadotropina na takvu stimulaciju kod adolescenata s obje vrste zaostajanja puberteta pokazala je značajan postotak (oko 40) međusobnog preklapanja pokazatelja. Međutim, ovaj je test i dalje sigurno informativan. U praktične svrhe, prikladno je uzeti u obzir da u nedostatku porasta gonadotropina postoji sekundarni ili hipogonadotropni hipogonadizam; prilično izražen porast hormona nakon podražaja ukazuje na ustavni ili fiziološki: odgođeni seksualni razvoj; slaba reakcija na stimulaciju otpuštajućeg hormona ne dopušta da se razjasni dijagnoza.

To su, generalno gledano, mogućnosti suvremene dijagnostike za ovu patologiju. Iz prethodnog postaje očigledno da je relativno lako razlikovati primarni hipogonadizam od negativnog uzorka sa stimulacijom kroničnog hepatitisa C, značajno povišenim gonadotropinima u krvi, ali ova se opcija nalazi u ne više od 10-12% svih slučajeva zadržavanja puberteta kod adolescenata. Sekundarni hipogonadizam i ustavna kašnjenja u seksualnom razvoju mnogo su češći..

Rano otkrivanje ustavnog kašnjenja u pubertetu je od najveće važnosti. Taj je razlog barem polovica svih slučajeva odgođenog puberteta, pa njegovo uspostavljanje određuje medicinsku taktiku i povoljnu prognozu. Preporučljivo je utvrditi indikativne kriterije za postavljanje ove dijagnoze:

- pozitivna obiteljska povijest (nesumnjivo kasni pubertet kod jednog ili oba roditelja, braće i sestara);

- odsutnost razvojnih poremećaja (kriptorhidizam, sindrom mikropenisa, anosmija) ili kronične bolesti unutarnjih organa;

- kombinacija odsutnosti znakova seksualnog razvoja s jednakom retardacijom rasta i sazrijevanjem skeleta;

- volumen testisa, približno odgovara volumenu dječaka od 11 do 12 godina;

- nedostatak patologije na radiografiji lubanje;

- niska razina testosterona, LH i FSH u krvnom serumu;

- pozitivan test s CG;

- povećani gonadotropini noću (izlučivanjem mokraćom ili koncentracijom u krvnom serumu).

Liječenje pravilnog hipogonadizma uključuje uzimajući u obzir njegov oblik, kronološku i koštanu dob pacijenta.

Adolescenti s očitim primarnim hipogonadizmom, razina vlastite androgenizacije bila je dovoljna za tjelesni razvoj koji odgovara dobi, prilagodbu kostura, maskulinizaciju (formiranje muškog tijela, zadovoljavajući razvoj vanjskih genitalija), a liječenje se može započeti u dobi od 14-15 godina. Međutim, ova situacija nije uobičajena. U većem postotku slučajeva kod dječaka s primarnim hipogonadizmom nedostatak androgena očituje se prije ove dobi i izraženiji je. S tim u vezi, preporučljivo je započeti aktivno liječenje ovih bolesnika od 12-13 godina. Liječenje supstitucije - primjenjuju se lijekovi muških spolnih hormona. U mlađoj dobi doze lijekova su relativno manje, a tečajevi su kraći, kako ne bi došlo do preranog zatvaranja zona rasta i kako bi se izbjegle česte i bolne erekcije.

Liječnik na raspolaganju ima pripravke muških spolnih hormona s kratkim (metiltestosteron, testosteronski propionat, testosteronski dipropionat) i produljenim (testiranjem, sustanon) djelovanjem. Obično se liječenje započinje lijekovima kratkog djelovanja do zadovoljavajućeg razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika, a kasnije se prelaze na održavajuću terapiju produljenim lijekovima (testenat se primjenjuje jednom u 20 dana, 0,5-1 ml, a Sustanon jednom mjesečno u dozi koja se određuje pojedinačno ) Trenutno su mnogi autori skloni vjerovanju da se aktivno liječenje takvih bolesnika može započeti izravno iz prologiranih androgena, objašnjavajući da metiltestosteron daje hepatotoksični učinak, često izaziva ginekomastiju, a često se moraju primijeniti kratko djelujući androgeni lijekovi poput testosteronskog propionata (svaka 2 -3 dana). Produljeni androgeni lišeni su tih nedostataka, a njihova učinkovitost nije niža od ostalih lijekova. Očigledno je još jednom naglasiti da se doza po injekciji i učestalost injekcija određuju pojedinačno i ovise o dobi, tjelesnoj težini adolescenta, osjetljivosti tkiva ciljnih organa na lijek itd..

U značajnom postotku slučajeva, rano i konstantno zamjensko liječenje muškim spolnim hormonima za pacijente s primarnim hipogonadizmom daje zadovoljavajući učinak na razvoj i održavanje sekundarnih spolnih karakteristika. Međutim, nije moguće uspostaviti punopravnu spermatogenezu kod takvih bolesnika. Roditelji pacijenta i sam tinejdžer trebali bi znati da će ostati neplodan.

Ako podaci o kliničkom stanju i laboratorijskim ispitivanjima ukazuju na sekundarni hipogonadizam s relativnom funkcionalnom sigurnošću testisa, tada je naznačena primjena CG-a. Doza lijeka je 1000-2000 jedinica intramuskularno 1 puta u 4-5 dana. Izračun doze za svaku injekciju otprilike je sljedeći: s tjelesnom tjelesnom masom tinejdžera 35-40 kg daje se 1000 JEDINICA lijeka, s tjelesnom težinom od oko 50 kg - 1500 jedinica, s tjelesnom težinom od 65 do 70 kg, 2000 jedinica se daje u svakoj injekciji. Za tečaj je propisano 10-15 injekcija, zatim pauza od 1 1 /2-2 mjeseca Intervali između tečajeva objašnjavaju se idejom da se s produljenim liječenjem kroničnog hepatitisa C mogu stvoriti antitijela na njega.

Jedan od prvih znakova učinkovitosti liječenja u bolesnika sa sekundarnim hipogonadizmom je dinamika stanja testisa. Ako su se nakon 2-3 tečaja liječenja kroničnog hepatitisa C značajno povećali, postali elastičniji, preporučljivo je nastaviti terapiju samo ovim lijekom. Međutim, u nedostatku očitog učinka, nakon nekoliko tečajeva, muškim spolnim hormonima dodaje se u liječenje.

Pitanje medicinske taktike vrlo je važno s jednostavnim ustavnim kašnjenjem u seksualnom razvoju. Ako dijagnoza nije dvojbena, tada nema definitivnih indikacija za liječenje, jer će takvi adolescenti definitivno imati pubertet, tek nešto kasnije od prosječnog vremena. Međutim, kao što je već spomenuto, većina ove mladeži ima stabilnu predodžbu o vlastitoj inferiornosti, „tjelesnoj inferiornosti“, koju uvijek treba uzeti u obzir. Ovim psihoemocionalnim abnormalnostima ne može se dopustiti da napreduju i ukorijene se u adolescentovoj glavi..

Bez relativno hitne psihološke indikacije, liječenje je nepraktično. Ako je očita mentalna depresija, teško iskustvo njegovog stanja s tinejdžerom retardiranim u seksualnom razvoju, tada je naznačeno kratko hormonsko liječenje. Takav tretman dovoljno brzo uzrokovat će neznatno povećanje vanjskih genitalija, pojavu i napredovanje rasta seksualne dlake, kao i dugo očekivano ubrzanje linearnog rasta i povećanje snage mišića. Liječenje treba biti dovoljno kratko da ne bi potisnulo bilo kakve veze u sustavu hipotalamičko-hipofizno-gonadalnog sustava. Mogu se preporučiti 3-4 injekcije androgena s produljenim djelovanjem od 1 ml intramuskularno (1 injekcija mjesečno) ili metandrostenolona 1 tableta dnevno tijekom 3 mjeseca. Takav terapeutski učinak ne oštećuje funkciju testisa i ne smanjuje konačnu duljinu tijela adolescenata. Indikacije ili uvjeti za ovu vrstu liječenja mogu se odrediti na sljedeći način:

- utvrđena (i nesporna) ustavna kašnjenja puberteta;

- jasno oblikovana i progresivna ideja njihove tjelesne inferiornosti;

- dob 14 godina i stariji;

- duljina tijela na ili ispod 3. procenta dobne norme;

- nedostatak dlaka na stidnoj dlaci (ili početni rast kose).

Prognoza. Ako uzrok hipogonadizma nije tumor hipotalamo-hipofizne regije, tada je prognoza za život s različitim oblicima usporenog seksualnog razvoja uvijek povoljna.

Plodnost se može postići samo u određenom postotku slučajeva sekundarnog istinskog hipogonadizma funkcionalnim očuvanjem testisa i pravilnim, pravovremenim liječenjem. Treba imati na umu da su klice stanice osjetljivije na djelovanje raznih štetnih čimbenika od Leydigovih stanica. S tim u vezi, u liječenju kroničnog hepatitisa C, dobar učinak na razvoj sekundarnih spolnih karakteristika ne znači kvantitativno i kvalitativno adekvatnu spermatogenezu. Pacijenti koji su dostigli kronološku zrelost obično su sposobni za seksualnu aktivnost (uz redovitu terapiju održavanja).

Kada razmotrimo daleku prognozu, vrijedi još jednom naglasiti potrebu za pravodobnom dijagnozom i liječenjem. Vjerojatno, mnogi slučajevi hipogonadizma kod odraslih muškaraca sa smanjenom seksualnom funkcijom, neplodnošću, različitim somatskim i neuropsihičkim bolestima imaju korijene u djetinjstvu. Međutim, samo u djetinjstvu i adolescenciji može se računati na nevjerojatan uspjeh u liječenju hipogonadizma.

U adolescenata s ustavnim kašnjenjem puberteta, razvoj sekundarnih seksualnih karakteristika i u budućnosti sposobnost spola i plodnosti nisu narušeni.