Endokrina oftalmopatija - što je to? Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Oko je važan organ, bez kojeg bi bilo vrlo teško percipirati svijet oko nas. Očne bolesti liječe oftalmolozi. Međutim, postoje očne bolesti koje istovremeno liječi nekoliko liječnika od kojih je jedna endokrina (autoimuna) oftalmopatija.

Što je endokrina oftalmopatija??

Endokrina oftalmopatija (druga imena: orbitopatija povezana sa štitnjačom, Graves oftalmopatija, skraćeno EOP) ozbiljna je hormonalna patologija u koju su odjednom uključena dva liječnika: oftalmolog i endokrinolog. Bolest se javlja uglavnom s poremećajem rada štitne žlijezde, utječe na slojeve kože i mišiće oko očne jabučice.

Na bolest su uglavnom podložne žene starije od 50 godina. Postoje blagi znakovi oftalmopatije kod mladih, u starijih osoba - izražena oftalmopatija s teškim simptomima.

Gotovo uvijek, bolest je povezana s neispravnošću štitne žlijezde (nedostatak ili višak hormona štitnjače, upala tkiva štitnjače). Autoimuna oftalmopatija može se razviti i zajedno s oštećenjem štitne žlijezde, i dugo nakon njenog liječenja (deseci godina). Može se razviti i kada nema pritužbi štitnjače..

Bolest se može pojaviti i neovisno i u kombinaciji s drugim bolestima i simptomima:

  • miastenija gravis (gravis). Autoimuna bolest koja uzrokuje umor prugastih mišića. Najčešće se nalaze u mladim ženama od 20 godina;
  • Addisonova bolest. Endokrina bolest povezana s oštećenjem nadbubrežne kore, uslijed čega se potrebni hormoni proizvode u nedovoljnim količinama za tijelo. Izaziva tamnjenje kože, stoga nosi drugo ime "brončane bolesti";
  • vitiligo. Kožna bolest uzrokovana oštećenjem proizvodnje melanina. Izražava se stvaranjem bijelih mrlja na koži;
  • perniciozna anemija. Maligni oblik anemije, koji je uzrokovan nedostatkom vitamina B12 u tijelu;
  • yersiniosis. Akutna zarazna bolest koja uzrokuje kvar gastrointestinalnog trakta i ima mnogo žarišta upale.

ICD-10 kod

Proces patologije živi kroz četiri faze nadoknade:

  1. Prva (kompenzirana) faza praktički nema nikakvih manifestacija.
  2. U drugoj (subkompenziranoj) fazi pojavljuju se prvi manji prigovori i manifestacije.
  3. U trećoj (dekompenziranoj) fazi povećava se rast mekih tkiva i opaža se porast intraokularnog tlaka..
  4. Četvrta faza je užasno fragmentaran ili apsolutni gubitak vida.

Bolest je dodijeljena kod prema ICD-10 - H05.2.

uzroci

Točni uzroci još uvijek nisu poznati..

Prema jednoj teoriji nastanka bolesti, tkiva štitne žlijezde i orbita oka imaju zajedničke molekule koje iz različitih razloga tijelo počinje izlučivati ​​kao strane i odbačene. Prema drugoj teoriji, bolest se može razlikovati kao neovisna, zahvaćena su samo tkiva očne orbite. Medicinski znanstvenici skloniji su drugoj teoriji, budući da se u kombinaciji s oftalmopatijom proces oštećenja štitnjače ne razvija uvijek. U većini slučajeva, normalizacija štitne žlijezde ne daje rezultata u liječenju ove bolesti.

Mogu se utvrditi tri najvjerojatnija uzroka:

  • hormonalni neuspjeh u tijelu;
  • patologije imunodeficijencije - dijabetes melitus;
  • virusne i druge infekcije.

Provocirajući čimbenici za razvoj bolesti

  • upotreba nikotina;
  • redoviti stres;
  • dugo izlaganje izravnoj sunčevoj svjetlosti;
  • izloženost zračenju.

Uz endokrinu oftalmopatiju promjene koje provociraju njegov razvoj događaju se neočekivano. Ljudski imunitet počinje doživljavati oftalmička vlakna kao izvor proizvodnje hormona štitnjače, proizvodeći protutijela na njih. Kao rezultat toga, oči počinju nateći, vlakna se povećavaju u veličini, oko "strši" iz orbite. Kasnije se oticanje i upala smanjuju, ostavljajući za sobom ožiljak. Nije moguće vratiti oči u prethodno stanje.

Uz povećani sadržaj hormona štitnjače, vaše zdravlje se pogoršava. Osobito intenzivno kod endokrine oftalmopatije, pritužbe nastaju nakon uklanjanja štitnjače. Uz smanjeni hormon štitnjače, pacijentovo se stanje brzo poboljšava.

simptomi

Endokrina oftalmopatija očituje se na različite načine, ovisno o obliku i patologiji koja ju je stvorila. Uglavnom se razlikuju sljedeći simptomi:

  • ispupčene oči (to se može vidjeti na gornjoj fotografiji);
  • oteklina ispod očiju, uglavnom ujutro;
  • osjećaj suhoće u očima; osjećaj kao da nešto ometa;
  • nesanica;
  • cardiopalmus;
  • glavobolje;
  • nagle promjene raspoloženja, osjećaj anksioznosti;
  • crvenilo očnih jabučica;
  • trzanje očnih kapaka kad su zatvorene;
  • oštećenje vidnog živca, oštećenje vida;
  • povlačenje kapka (pomicanje u smjeru gornjeg ili donjeg ruba orbite).

Endokrina oftalmopatija ne dovodi uvijek do potpunog gubitka vida, ali može narušiti njezinu kvalitetu zbog kršenja prozirnosti rožnice i bifurkacije predmeta u očima.

Stadiji endokrine oftalmopatije

Autoimuna oftalmopatija razlikuje tri stadija, u četvrtom dolazi do gubitka vida. Razvrstavanje je sljedeće:

  • U prvoj fazi primjećuje se samo neznatan propust gornjeg kapka, oko je potpuno zatvoreno. Pritužbe mogu biti suza ili suhoća. Ujutro se primjećuje oticanje donjeg kapka koje obično prolazi tijekom dana.
  • U drugoj fazi započinje "izbočenje" očne jabučice, porast intraokularnog tlaka. Oticanje donjeg kapka održava se konstantnim, ne pada. Zatvoriti oči više nije moguće. Proteini za oči postaju crveni, pritužbe na suhe oči. Pojavljuju se stalne glavobolje.
  • U trećoj fazi svi se simptomi pogoršavaju. Teško je osobi pomicati očnu jabučicu, gledati u stranu, gore i dolje. Vid se naglo pogoršava. Na rožnici se pojavljuju ožiljci i čirevi. Ako se liječenje ne započne u ovoj fazi, tada pacijent može izgubiti vid.

U slučaju insuficijencije ili norme hormona štitnjače, opaža se oštećenje očnih mišića. Najčešće su muškarci izloženi tome. Pojavljuju se ožiljci, vezivno tkivo počinje rasti. Pacijenti se počinju brinuti o oštećenju vida, predmeti „bifurciraju“ u očima. Ne opaža se edem s ovim oblikom, ali endokrini egzoftalmos se brzo razvija, postoji opasnost od strabizma, kretanje očne jabučice je ograničeno.

Klasifikacija:

U medicini se koristi nekoliko klasifikacija endokrine oftalmopatije. U najkompliciranijoj se razlikuju samo 2 stadija: slabo izražena klinička slika i snažno izražena. Sljedeća klasifikacija koristi se u svijetu pod nazivom NOSPECS:

  • 0 stadij (N - nema znakova ili simptoma) bez simptoma;
  • Stadij 1 (O - samo pjeva) pomicanje kapka prema donjem ili gornjem rubu orbite oka;
  • 2 stupanj (S - zahvaćanje mekog tkiva) disfunkcija mekog tkiva. Ozbiljnost:
    • 0) nema simptoma;
    • a) minimalni simptomi;
    • b) simptomi su umjereni;
    • c) teški simptomi.
  • Stadij 3 (P - proptoza) izbočenja jednog ili oba oka:
    • 0) manji od 23 mm;
    • a) od 23 do 24 mm;
    • b) od 25 do 27 mm;
    • c) više od 28 mm.
  • Stupanj 4 (E - zahvaćanje ekstraokularnih mišića) poremećaj u radu okulomotornih mišića:
    • 0) nema simptoma;
    • a) lagana oslabljena pokretljivost oka;
    • b) slaba pokretljivost očiju;
    • c) nema pokretljivosti oka.
  • Stadij 5 (C - zahvaćanje rožnice) Oštećenje rožnice, ožiljci:
    • 0) nema simptoma;
    • a) manja lezija;
    • b) pojava čira;
    • c) uništavanje tkiva, kršenje integriteta.
  • Stupanj 6 (S - gubitak vida) djelomični ili potpuni gubitak vida:
    • 0) manje od 0,67;
    • a) od 0,66 do 0,33;
    • b) od 0,32 do 0,10;
    • c) više od 0,10.

Najteži oblici uključuju: 2 stupanj „C“, 3 stupanj „C“, 4 fazu „B“ ili „C“, 5 fazu „B“ ili „C“, najteži se smatra 6 stupnjem „B“ ili „C“.

Klasifikacija prema Baranovu češća je u Rusiji:

  • 1 stupanj: lagano izbočenje očne jabučice (oko 16 mm), nelagoda, peckanje, suzenje;
  • 2 stupnja: izražena izbočina očne jabučice (oko 18 mm), nelagoda, suzenje, peckanje, bifurkacija predmeta u očima, oštećenje vida, deformacija okulomotornih mišića;
  • 3. stupanj: izražena izbočina očne jabučice (oko 22-23 mm), nemogućnost zatvaranja očnih kapaka, bifurkacija predmeta u očima, gubitak vitalnosti očne jabučice, deformacija okulomotornih mišića.

Postoji i klasifikacija Brovkina:

  • Faza 1: bolest je uzrokovana hiperfunkcijom štitne žlijezde (visok sadržaj hormona). Manifestacija simptoma bez oštećenja mekih tkiva. Drhtanje ruku, palpitacije, nesanica, gubitak težine, upalni procesi srčanih mišića. Od vanjskih znakova: široko otvorena fisura palpebrala, izbočina očne jabučice za 2 mm;
  • 2. faza: bifurkacija predmeta u očima, izbočenje očne jabučice, nemogućnost slobodnog pomicanja očne jabučice unutar orbite, oticanje masnog tkiva i mišića, povećanje palpebralne pukotine, bolni osjećaji, poteškoće u zatvaranju očnih kapaka, povećani intraokularni tlak, suzenje, strah od svjetlosti;
  • Treća faza: pomicanje gornjeg kapka od ruba orbite, bifurkacija predmeta u očima, razvoj strabizma, izraženo izbočenje očne jabučice, djelomični ili potpuni gubitak vida.

Razvoj endokrine oftalmopatije

U razvoju oftalmopatije razlikuju se dvije faze: aktivna i neaktivna.

U aktivnoj fazi dolazi do edema i povećanja mrežnice, kao posljedica toga što izbočina očne jabučice oštećuje optički živac. Postoji oticanje okulomotornih mišića, postoji bifurkacija predmeta. Možda strabizam i nemogućnost zatvaranja očnih kapaka, oštećenje rožnice.

U neaktivnoj fazi upalni proces se smanjuje. U prvoj fazi moguće je neovisno izliječenje, dok u posljednjem dolazi do još većeg razvoja upale mrežnice, katarakte, izbočenja oka, bifurkacije predmeta i strabizma.

Brojke u endokrinoj oftalmopatiji:

  • u 70-80 posto slučajeva bolest je povezana s disfunkcijom štitnjače (visoka ili niska razina hormona);
  • 20-30 posto bolesti razvija se u uvjetima normalnog funkcioniranja štitnjače;
  • 90 posto pacijenata doživi ovu bolest trovanjem štitnjačom hormonima. Bolest može početi napredovati nekoliko desetljeća nakon liječenja štitnjače ili puno prije početka disfunkcije.

Oči obično pate 2-3 godine nakon početka bolesti. Pojedinosti:

  • 85% slučajeva unutar 3 godine od razvoja bolesti;
  • 35% slučajeva tijekom 3-7 godina od vremena razvoja bolesti;
  • 15% slučajeva više od 8-9 godina od vremena razvoja bolesti;
  • 5% slučajeva endokrine oftalmopatije razvija se s kroničnom upalom štitnjače.

Dijagnostika

Da bi se dijagnosticirala endokrina oftalmopatija, pacijent mora proći pregled kod oftalmologa i endokrinologa. Ako je klinička slika izražena, tada oftalmolog može postaviti dijagnozu nakon pregleda.

  • endokrinolog propisuje ultrazvučni pregled štitne žlijezde. Ako su pronađeni čvorovi, uzima se biopsija radi utvrđivanja zloćudnosti ili benignog tkiva;
  • testovi na štitnjače na hormone;
  • oftalmolog ocjenjuje vizualne mogućnosti:
    • Oštrina vida;
    • vidno polje;
    • sposobnost kretanja očne jabučice;
    • udaljenost od orbite očne jabučice i strabizma;
    • pregled fundusa;
    • analitika strukture oka;
    • intraokularni tlak;
  • ultrazvuk vlakana oka;
  • MR
  • davanje krvi za imunogram.

Gravesova oftalmopatija i njena progresivnost određuju se ljestvicom:

  • pritisak na očne jabučice;
  • nelagoda pri pomicanju očne jabučice;
  • crvenilo očnih proteina;
  • oticanje donjeg kapka;
  • crvenilo očnih kapaka;
  • konjunktivni edem;
  • lacrimalni edem.

Bolest se smatra progresivnom ako se podudaraju 4 boda i više od 7.

liječenje

Liječenje endokrine oftalmopatije ovisit će o stupnju uključenosti u patologiju hormona štitnjače, o tijeku bolesti, simptomima, težini.

Glavni ciljevi liječenja:

  • vlaženje sluznice oka;
  • prevencija transformacije rožnice;
  • uspostavljanje intraokularnog tlaka;
  • uklanjanje negativnih procesa očiju;
  • podrška viziji.

Pacijentu se daju opće preporuke:

  • isključiti pušenje (nikotin pridonosi pojavi endokrinog oftalmopatije);
  • nosite tamne naočale;
  • koristite gelove i kapi za vlaženje očiju;
  • prilagodite štitnjaču.

Liječenje lijekovima

U početnoj fazi razvoja nije potrebno intenzivno liječenje, najčešće bolest prolazi sama od sebe i zahtijeva samo redovito praćenje od strane stručnjaka.

Za vraćanje prirodnog funkcioniranja štitnjače propisani su hormonalni lijekovi. Uz tireotoksikozu propisuju se lijekovi za smanjenje njihovog rada, s hipotireozom - za povećanje.

Obavezno propisati pripravke biljnog ili životinjskog podrijetla:

Lijekovi imaju usmjeren učinak protiv edema, upala i koriste se za suzbijanje imuniteta..

Alternativa je ciklosporin - usmjeren na smanjenje imuniteta.

Ako postoji rizik od gubitka vida:

Ovi lijekovi moraju se davati intravenski u velikim dozama tri dana zaredom. Od 4. dana otopinu zamijenite tabletama sa smanjenom koncentracijom aktivne tvari.

Postoje kontraindikacije: visoki krvni tlak, dijabetes, čir na želucu.

Da biste obnovili neuromuskularnu interakciju (pulsna terapija):

Za borbu protiv suhih očiju:

Prevencija upale rožnice:

  • kapi s glukozom;
  • vitamini C i B12.
  1. Preporučuje se upotreba lijeka Merkazolil, koji je analogni njemačkom tirozolu. Uzimajte 20 g dnevno mjesec dana. Nakon toga dozu treba smanjiti. Liječenje se nastavlja 1-1,5 godina.
  2. Propitsil uzimati od 1 do 6 tableta dnevno, ovisno o stupnju bolesti.
  3. Pravilnost darivanja krvi za analizu kako bi se potvrdila učinkovitost liječenja.
  4. Faktor prijenosa lijeka proizvodi se iz kolostruma sisavaca i žumanjka, a preporučuje se kod endokrine oftalmopatije.

Kirurški tretmani

U slučaju bespomoćnosti liječenja lijekovima, liječenje endokrine oftalmopatije provodi se operativnim zahvatom za potpuno ili potpuno uklanjanje štitnjače..

Oftalmička operacija se također provodi u akutnom progresivnom stadiju:

  1. Eliminacija kompresije leđne moždine ili mozga, krvnih žila. Koristi se za ispupčenje očnih jabučica, oštećenja vidnog živca, upale rožnice oka. Volumen orbite se povećava, vlakno koje se nalazi iza orbite se uklanja.
  2. Kirurgija očnih mišića. Koristi se za strabizam ili oštećenje vida, izraženo bifurkacijom predmeta..
  3. Operacija očnih kapaka. Indiciran je za inverziju očnih kapaka, oštećenje suznih žlijezda, zatvaranje kapka.
  4. Kozmetička operacija, kao završna, promjenom oblika kapka, rezom očiju, uklanjanjem tamnih krugova, oticanjem.

Pažnja! Mogu se pojaviti komplikacije: smanjen ili gubitak vida, krvarenje, bifurkacija predmeta, asimetrične oči, upala nosne sluznice.

Ostali tretmani

Uz hormonske lijekove, moguće su i sljedeće mogućnosti liječenja:

  • Hemosorption. Što je? Ovo je način čišćenja krvi uklanjanjem toksina isparavanjem kroz kožu..
  • Plazmafereza - uzimanje krvi, njeno pročišćavanje i povratak u krvotok.
  • Krioforeza - uništavanje kolesteroloških plakova i pročišćavanje krvnih žila.

Važno! Liječenje radioaktivnim jodom se ne preporučuje. Moguće napredovanje bolesti.

Ponekad pribjegavaju radioterapiji, što negativno utječe na stanice vezivnog tkiva i limfocite. Učinak se može primijetiti nakon par tjedana. Najbolji se rezultati primjećuju tijekom akutno progresivnih simptoma. Postoje rizici takvog liječenja: razvoj katarakte i trauma optičkog živca. Ovaj se tretman ne preporučuje pacijentima s dijabetesom.

Moguće je utjecati na područje oko očiju rendgenom u kombinaciji s metilprednizolonom. Tijekom neaktivne faze progresije bolesti moguće je utjecati na stečene nedostatke samo uz pomoć kirurške intervencije. U ovom se slučaju izvodi operacija za očuvanje oka i vida, operacija na kapcima ili okulomotornim mišićima.

Komplementarni i alternativni tretmani.

Liječenje alternativnom endokrinom oftalmopatijom je neučinkovito. Reljef može stvoriti biljni lijek usmjeren na obnavljanje funkcije štitnjače.

S nedostatkom hormona (s hipotireozom):

  • Rowan bobice, korijen divljači, hipericum i brezovi pupoljci preliju kipućom vodom, kuhaju nekoliko minuta. Inzistirati oko 8 sati. Konzumirajte 3 žlice 3 puta dnevno 20-30 minuta prije jela.
  • Ulijte budru, rogač, lišće divlje jagode, timijana i šunke sa čašom kipuće vode i ostavite 1 sat. Uzimajte na prazan želudac 100 ml jednom dnevno.
  • Kopriva, korijen eleutherokoka, korijen maslačka, sjemenke voća i mrkve prelijte pola litre vode na pod, kuhajte 15 minuta. Inzistirajte na pola sata i procijedite. Uzimajte 100 ml 4 puta dnevno prije jela.
  • Particije oraha preliti litrom koncentriranog alkohola, inzistirati na tamnom mjestu pola mjeseca. Filtrirajte i pijte 1 žličicu tri puta dnevno 20 minuta prije jela tijekom 3 tjedna. Pauza od 10 dana.
  • Ulijte nasjeckane zelene orahe alkoholom, ostavite 2 mjeseca. Pijte po 1 čajnu žličicu 3 puta dnevno 20 minuta prije jela.

S viškom hormona (sa tireotoksikozom):

  • Ulijte korijen bijele mitesera s čašom vode, kuhajte par minuta 10 minuta. Inzistirajte na pola sata, napregnite. Uzimajte po 1 žličicu 3 puta dnevno pola sata prije jela.
  • Izmrvite plodove gloga, razrijedite alkoholom (najmanje 70%). Inzistirajte na tamnom mjestu mjesec dana, ponekad miješajući. Procijedite i uzmite prema preporuci liječnika.
  • Pomiješajte matičnjak s votkom (100 ml), inzistirajte na hladnom mjestu pola mjeseca, procijedite. Uzimajte 30 kapi nekoliko puta dnevno.
  • 30 g slatkog bijelog luka i 50 g korijena crvenog luka inzistiraju u pola litre kipuće vode. Pijte na prazan stomak ujutro u čaši dnevno.

Kao što znate, ova se bolest javlja na pozadini stresa i prenaprezanja, pa se preporučuje uporaba valerijane. Pijte 1-3 mjeseca, ovisno o dobrobiti pacijenta.

Korisno je upotrijebiti dekociju kukova ruže, piće limuna i meda (kipuću vodu prelijte preko limuna, dodajte žlicu meda).

U ljekarnama se izdaje lijek Endonorm. Sadrži: korijen slatkog slatkog luka, ekstrakt niza tripartita, ekstrakt bijelog gloga. Pijte 2 tablete 3 puta dnevno 15 minuta prije jela tijekom 2 mjeseca. Pauza od 10 dana.

prevencija

Endokrina oftalmopatija i priroda njezine pojave nisu potpuno razumjeli, stoga prevencija kao takva ne postoji. Ipak, postoji nekoliko preporuka:

  1. Prestanak pušenja i pijenja alkohola, održavanje zdravog načina života.
  2. U slučaju problema s očima odmah se obratite oftalmologu.
  3. Barem jednom svakih 5 godina podvrgnite se preventivnim pregledima od endokrinologa, prateći razinu hormona štitnjače.

Prognoza

S pravodobnim liječenjem postoji velika vjerojatnost prelaska endokrine oftalmopatije u stanje remisije i sprečavanja neugodnih posljedica. 35% bolesnika osjeća se bolje, 65% ima stabilno stanje remisije, 10% ima pogoršanje i razvoj bolesti u daljnjim fazama.

Nakon tretmana potrebno je svakih šest mjeseci promatrati stanje vida i razinu hormona.

Endokrina oftalmopatija

ginekolog / Iskustvo: 28 godina


Datum objave: 2019-03-27

ginekolog / Iskustvo: 26 godina

Endokrina oftalmopatija (EOP) - upala i oticanje mekih tkiva retrobulbarnog prostora koji su posljedica autoimune patologije štitnjače. Posljedica toga je niz oftalmoloških simptoma, među kojima je najistaknutiji oko-oko - upečatljiv simptom Bazendove bolesti (Gravesova bolest, difuzni toksični gušter).

Endokrina oftalmopatija smatra se komplikacijom Bazendove bolesti. Prema statistikama, ovo se stanje dijagnosticira u 25% bolesnika s difuznim toksičnim gušterima. U 6% slučajeva opaža se njen teški oblik. U 0,3% bolesnika endokrina oftalmopatija povezana je s ozbiljnim rizikom gubitka vida zbog oštećenja optičkog živca..

U 20% pacijenata prvi su simptomi bazenove bolesti otvoreni dio očiju i drugi znakovi oftalmopatije. U 85% slučajeva između početka difuznog toksičnog guša i početka oftalmopatije ne protekne više od 18 mjeseci. Poraz retrobulbarnih vlakana i okulomotornih mišića je dvostrane prirode, s malom razlikom u težini simptoma. U samo 15% slučajeva oftalmopatija zahvaća jedno oko. Najčešće se ova komplikacija dijagnosticira kod žena. Međutim, kod muškaraca simptomi oftalmopatije su obično izraženiji i često dovode do ozbiljnih posljedica..

Klasifikacija endokrine oftalmopatije

Sljedeće klase patologije razlikuju se ovisno o stupnju uključenosti mekih tkiva očne utičnice u proces:

  • Stupanj 0 - nema simptoma oftalmopatije;
  • Stupanj 1 - početni znakovi oftalmopatije: povlačenje gornjeg kapka, njegovo zaostajanje pri zatvaranju očiju. Ove promjene čine da pacijentov izgled iznenadi, zuri ili se naljuti;
  • 2. stupanj - promjene u mekim tkivima oka: konjunktivalni edem, očni kapak, ubrizgavanje sluznice konjunktiva, sklere;
  • 3. stupanj - vizualno se određuje proptoza oka (bukalno oko);
  • 4. stupanj - znakovi zahvaćenosti okulomotornog mišića: dvostruki vid;
  • 5. stupanj - patološke promjene u rožnici (keratopatija, čir na rožnici) oka zbog lagoftalmosa (nemogućnost potpunog zatvaranja očnih kapaka zbog izbočenja očne jabučice);
  • Stupanj 6 - oštar pad oštrine vida zbog sudjelovanja u patološkom procesu optičkog živca.

Klinička klasifikacija koristi ljestvicu Europske skupine za proučavanje grobne oftalmopatije koja omogućava procjenu stupnja aktivnosti patologije:

  • spontana retrobulbarna bol;
  • bol pri gledanju gore ili dolje;
  • crvenilo očnih kapaka;
  • injekcija konjunktiva;
  • oticanje očnih kapaka;
  • hemoza;
  • upala karunkla.

Svaka je točka jednaka 1 bodu. U prisutnosti 3 ili više točaka, pojačivač slike smatra se prilično aktivnim. Gubitak vida najozbiljnija je komplikacija do koje može doći do endokrine oftalmopatije, simptomi koji se u ovom slučaju pojavljuju (progresivno smanjenje vida i / ili oštećenje rožnice oka) znak su teškog tijeka patologije i zahtijevaju hitno liječenje. Inače su moguće ireverzibilne promjene vidnog živca i mrežnice koje dovode do sljepoće..

Prognoza

Endokrinska oftalmopatija liječi se kod većine bolesnika. Prava prijetnja gubitka vida uz adekvatnu terapiju javlja se samo u 0,3% bolesnika. Uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje, prognoza je povoljna. Problemi nastaju kod pacijenata koji kasno apliciraju ili ih liječe oftalmolozi (manifestacije EOP-a često se pogrešno odnose na razne oftalmičke bolesti - konjuktivitis, blefaritis, strana tijela itd.). Iz tog razloga potrebna je specijalizirana terapija u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi za sve bolesnike s dijagnozom endokrine oftalmopatije..

Otkrijte koje klinike liječe endokrinu oftalmopatiju u Moskvi na našoj web stranici..

Uzroci endokrine oftalmopatije

Uzrok endokrine oftalmopatije povezan je s osnovnom bolešću - difuznim toksičnim gušterima ili Graves-Bazedov-Flayanijevom bolešću. Ovo je autoimuna upala štitne žlijezde koja nastavlja difuznim povećanjem volumena i mase (gušavost), što je posljedica djelovanja autoantitijela na receptor za stimuliranje štitnjače.

Hormon koji stimulira štitnjaču ili TSH je hormon hipofize koji potiče izlučivanje trijodtironina (T3) i tiroksina (T4) štitnjačom. Normalno, porast njegovih razina doprinosi povećanju koncentracije štitnjačnih hormona u perifernoj krvi i tkivima. Smanjenje TSH dovodi do smanjenog lučenja hormona štitnjače. Tako regulira endokrinu funkciju žlijezde..

Posebnost difuznog toksičnog guša je kršenje ovog mehanizma zbog autoimunog procesa. Iz potpuno nerazumljivih razloga, imunološki sustav počinje intenzivno stvarati antitijela na tkivo štitnjače. Skupina takvih autoantitijela je specifična za receptore za stimuliranje štitnjače koji su prisutni na površini membrane folikularnih stanica štitnjače (anti-rTTG). Ta se antitijela vežu na receptor i, zahvaljujući sličnoj strukturi, počinju vršiti stimulativno djelovanje na tkivo štitne žlijezde. Kao rezultat, izlučivanje hormona štitnjače naglo se povećava, što dovodi do sekundarnog hipertireoze (tirotoksikoze).

Stanice vezivnog i masnog tkiva u orbiti imaju i receptore za hormon štitnjače, zbog čega mogu biti meta štetnog učinka autoantitijela u slučaju Bazendove bolesti. Kao rezultat toga, dolazi do edema okulomotornih mišića i retrobulbarnih vlakana, pritisak u orbiti se povećava, zbog čega se oko zapravo istiskuje, poput plute u boci šampanjca. Edemi također ometaju venski odljev, zbog čega samo oko pati. Prema ovom mehanizmu dolazi do endokrine oftalmopatije, liječenje ove patologije može biti teško i zahtijeva obvezno liječenje osnovne bolesti.

Simptomi endokrine oftalmopatije

Različiti znanstvenici opisali su više od 30 znakova i simptoma cijevi za pojačavanje slike. Glavni uzrok njihove pojave je edem i upala mekih tkiva u orbiti. Klinički najznačajniji simptomi:

  • izbočenje očne jabučice (očne jabučice) - proptoza;
  • pojava trake sklere između ruba šarenice i kapka odozgo znak je Kochera;
  • širenje palpebralne pukotine zbog spazma očnih kapaka, dajući izgledu iznenađen izgled - znak Dalrymplea;
  • drhtanje zatvorenih kapka - znak Rosenbacha;
  • rijetko ili treperi - znak Shtelvaga;
  • zaostajanje ili nepokretnost gornjeg kapka kada gleda prema dolje znak je Grefa;
  • nemogućnost potpunog zatvaranja očnih kapaka - lagophthalmos;
  • edem očnih kapaka - znak Enroth.

Nespecifični simptomi EOP-a uključuju:

  • puknuće boli iza očiju, pogoršane pokretom očne jabučice;
  • osjećaj "pijeska" ili stranog tijela u očima;
  • suzenje
  • fotofobija;
  • veo pred očima, dvostruki vid;
  • crvenilo sklera oka, konjunktiva, vaskularna injekcija.

Nespecifični simptomi mogu se pojaviti zbog lagoftalha - nepotpuno zatvaranje očnih kapaka dovodi do iritacije rožnice, lišene zaštite od isušivanja i stranih tijela. U teškim slučajevima posljedica toga je keratopatija, keratitis ili čir na rožnici. Lagoftalmus povećava rizik od infekcije konjuktiva i sklere.

Kršenje venskog odljeva može dovesti do povećanja intraokularnog tlaka, zbog čega se pacijenti žale na bol u očima, glavobolju. Iz istog razloga postoje zagušenja mrežnice, oticanje vidnog živca, retinopatija. Povreda ili kompresija vidnog živca dovodi do smanjenog vida, suženja vidnog polja, nestanka rožničnog refleksa i gubitka vida u boji. Ovi znakovi ukazuju na snažno pojačivač slike. Stupanj proptoze varira. Njegova ozbiljnost može se izmjeriti u milimetrima pomoću posebnog uređaja - egzoftalmometra. Uz značajan egzoftalmos, moguće je subluksacija očne jabučice, što dovodi do oštećenja vidnog živca.

Dvostruki vid znak je okulomotorne miopatije mišića. Zbog njihove upale, pokreti očne jabučice mogu biti ograničeni. Na početku bolesti ti se simptomi mogu povremeno pojaviti, ali s vremenom postaju kronični.

Posebnost pojačivača slike je povezanost s pušenjem. Kod pušača simptomi i težina patologije mnogo su izraženiji od nepušača. Rizik od okularnih komplikacija od tireotoksikoze kod takvih bolesnika je 5 puta veći. Prestanak pušenja preduvjet je prije početka liječenja, jer olakšava terapiju i poboljšava prognozu..

Dijagnoza endokrine oftalmopatije

Dijagnoza EOP-a temelji se na karakterističnim znakovima bolesti, što je popraćeno endokrinom oftalmopatijom. Simptomi karakteristični za nju dobro su poznati svakom endokrinologu. Ali u nekim slučajevima proptoza je znak drugih patologija očne mrežnice - tumora, upale retrobulbarne celuloze zbog infekcije, krvarenja, prijeloma očnih utičnica, volumena, itd. Iz tog razloga dijagnoza se nužno nadopunjuje laboratorijskim i instrumentalnim studijama..

Laboratorijska dijagnoza epruveta za pojačavanje slike

Provodi se laboratorijska dijagnoza EOP-a za procjenu statusa štitnjače bolesnika (hipertireoza, hipotireoza, eutiroidizam), određivanje razine hormona koji stimulira štitnjaču. Visoka razina hormona štitnjače ili tireotoksikoza, niska razina TSH potvrđuje endokrinu prirodu patologije. Zatim se provodi krvni test na autoantitijela na TSH receptore, tiroglobulin i tiroperoksidazu. Pozitivnim rezultatom dijagnoza difuznog toksičnog guša, kao i endokrina oftalmopatija, više je nego vjerojatna.

Instrumentalna dijagnostika cijevi za pojačavanje slike

Instrumentalna ispitivanja - ultrazvuk, MSCT i MRI izvode se kako bi se isključili volumetrijski ustroji u orbiti. U tom se slučaju otkrivaju znakovi difuznog edema retrobulbarnih vlakana, izolirani ili difuzni edem okulomotornih mišića, dijagnosticira se kompresija optičkog živca. Takve promjene mogu se utvrditi kod pacijenata bez očiglednih znakova patologije..

Liječenje endokrine oftalmopatije

Taktika liječenja EOP-a ovisi o težini stanja. Ako postoji prijetnja gubitka vida, provodi se agresivna terapija, sve do kirurške intervencije.

Liječenje teške endokrine oftalmopatije

Osnova konzervativne terapije teških EOP-a je sistemska primjena visokih doza glukokortikosteroida (pulsna terapija) - prednizon, metilprednizolon. Poželjni način primjene lijeka je intravenska (manje komplikacija u usporedbi s tabletama). Retrobulbarna primjena GCS-a se ne preporučuje. Poboljšanje se opaža nakon 1-2 tjedna. Pri propisivanju glukokortikosteroida potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost recidiva nakon povlačenja lijeka (sindrom povlačenja).

Postoje mnoge sheme za imenovanje glukokortikosteroida u EOP-u. Doza lijekova varira od 60-80 mg dnevno, nekoliko mjeseci, do 500 mg tjedno, tijekom 6 tjedana, nakon čega slijedi prijelaz na održavajuću dozu ili postupno povlačenje. U nedostatku učinka sustavne hormonske terapije, provodi se kirurška dekompresija orbite (uklanja se dio kostiju očne duplje).

Primjena zračenja u orbiti ima oprečne podatke o učinkovitosti kod pacijenata s dijagnozom endokrine oftalmopatije, liječenje na ovaj način može dugoročno dovesti do loših rezultata. Ukupna doza zračenja ne smije biti veća od 20 sivih. Općenito, metoda se ne smatra prihvatljivom alternativom glukokortikosteroidima..

Keratopatija ili čir na rožnici, koji je posljedica nepotpunog zatvaranja očnih kapaka, često su komplikacija teškog EOP-a. U takvim je slučajevima lokalno liječenje propisano korištenjem satne primjene antibakterijskih, hidratantnih i ljekovitih sredstava. Cilj liječenja je postići potpuno zatvaranje palpebralne fisure. U takvim je slučajevima dekompresija orbite alternativni način da se spriječi daljnje oštećenje rožnice (s mogućom perforacijom i gubitkom vida).

U nedostatku učinka imenovanja kortikosteroida, moguće je započeti imunosupresivnu terapiju koja suzbija autoimuni proces. Za liječenje se koriste ciklosporin, azatioprin. Učinkovitost imunosupresivne terapije nije dokazana i mnogi znanstvenici smatraju terapijom očaja - kada su sve moguće metode propale.

Uklanjanje štitne žlijezde u kombinaciji sa ili bez hormonske nadomjesne terapije u nekih je bolesnika po učinkovitosti usporedljivo s kortikosteroidima. Međutim, ne postoje nedvosmislene preporuke i indikacije za ovu vrstu liječenja..

Slična se taktika koristi za umjereni do teški EIT. Općenito, čak i ekstremne metode poput kirurške dekompresije smatraju se dovoljno sigurnim. Liječenje daje pozitivan učinak kod više od 80% bolesnika s teškom oftalmopatijom.

Liječenje blagog EOP-a

U nekih bolesnika oftalmopatija se odvija u blagom obliku. U takvim je slučajevima indikacija za liječenje glukokortikosteroidima želja pacijenta da poboljša njihovu kvalitetu života. Općenito, kortikosteroidi nisu indicirani za ovu skupinu bolesnika jer rizik od njihovog imenovanja prelazi mogući pozitivni učinak. Umjesto toga, propisani su lokalni protuupalni lijekovi i ovlaživači očiju.

Endokrina oftalmopatija: suvremeni prikaz Tekst znanstvenog članka iz specijalnosti "Klinička medicina"

Sažetak znanstvenog članka o kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada - Petunina N.A., Trukhina L.V., Martirosyan N.S..

Raspravlja se o etiologiji, patogenezi, kliničkim manifestacijama i liječenju endokrine oftalmopatije (EOP). EOP je heterogena autoimuna bolest oka koja se najčešće povezuje s Gravesovom bolešću, ali se javlja i kod kroničnog autoimunog tiroiditisa i u nedostatku disfunkcije štitnjače. Iako patogeneza EOP-a nije potpuno jasna, njegova autoimuna priroda uz sudjelovanje senzibiliziranih T-limfocita i autoantitijela u orbita tkiva je nesumnjiva. Razumijevanje mehanizama razvoja epruveta za pojačavanje slike dovelo je do pojave novih skupina lijekova koji selektivno djeluju na različite veze patogeneze. Upravljanje cijevima za pojačavanje slike ostaje izazov koji zahtijeva multidisciplinarni pristup..

Slične teme znanstvenog rada u kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada su Petunina N.A., Trukhina L.V., Martirosyan N.S..

Endokrina oftalmopatija: vrhunski pristupi

Raspravlja se o pitanjima koja se odnose na etiologiju, patogenezu, kliničke manifestacije i liječenje endokrine oftalmopatije (EOP). EOP je heterogena autoimuna bolest očiju koja se najčešće povezuje s Gravesovom bolešću iako se jednako dobro susreće i u bolesnika s kroničnim autoimunim tiroiditisom i u nedostatku disfunkcije štitnjače. Iako patogeneza EOP-a ostaje da se razjasni, njegova autoimuna priroda uključuje uključivanje osjetljivih T-limfocita i autoantitijela protiv orbitalnih tkiva. Razumijevanje mehanizama na kojima se temelji EOP dao je poticaj stvaranju novih skupina lijekova koji selektivno djeluju na različite patogene procese povezane s ovom bolešću. Upravljanje EOP-om ostaje izazovan problem koji zahtijeva njegovo multidisciplinarno rješenje.

Tekst znanstvenog rada na temu "Endokrina oftalmopatija: moderan izgled"

Endokrina oftalmopatija: moderan izgled

Prof. NA. PETUNINA, dr. Sc. L.V. TRUKHIN, N.S. MARTIROSYAN * Endokrina oftalmopatija: najsuvremeniji pristupi

Brojevi vezani PETUNINA, L.V. TRUKHINA, N.S. Martirosyan

GBOU VPO "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište ime IH. Sechenov "Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Raspravlja se o etiologiji, patogenezi, kliničkim manifestacijama i liječenju endokrine oftalmopatije (EOP). EOP je heterogena autoimuna bolest očiju koja se najčešće povezuje s Gravesovom bolešću, ali se javlja i kod kroničnog autoimunog tiroiditisa i u nedostatku disfunkcije štitnjače. Iako patogeneza EOP-a nije potpuno jasna, njegova autoimuna priroda uz sudjelovanje senzibiliziranih T-limfocita i autoantitijela u orbita tkiva je nesumnjiva. Razumijevanje mehanizama razvoja epruveta za pojačavanje slike dovelo je do pojave novih skupina lijekova koji selektivno djeluju na različite veze patogeneze. Upravljanje cijevima za pojačavanje slike ostaje izazov koji zahtijeva multidisciplinarni pristup..

Ključne riječi: endokrina oftalmopatija, Gravesova orbitopatija, egzoftalmos, rituksimab.

Raspravlja se o pitanjima koja se odnose na etiologiju, patogenezu, kliničke manifestacije i liječenje endokrine oftalmopatije (EOP). EOP je heterogena autoimuna bolest očiju koja se najčešće povezuje s Gravesovom bolešću, iako se jednako dobro susreće i u bolesnika s kroničnim autoimunim tiroiditisom i u nedostatku disfunkcije štitnjače. Iako patogeneza EOP-a ostaje da se razjasni, njegova autoimuna priroda uključuje uključivanje osjetljivih T-limfocita i autoantitijela protiv orbitalnih tkiva. Razumijevanje mehanizama na kojima se temelji EOP dao je poticaj stvaranju novih skupina lijekova koji selektivno djeluju na različite patogene procese povezane s ovom bolešću. Upravljanje EOP-om ostaje izazovan problem koji zahtijeva njegovo multidisciplinarno rješenje.

Ključne riječi: endokrina oftalmopatija, Gravesova orbitopatija, egzoftalmus, rituksimab.

Endokrina oftalmopatija (EOP) je kronična autoimuna očna opasna bolest karakterizirana edemom i limfocitom infiltracije retrobulbarnih vlakana i ekstraokularnih mišića s naknadnim razvojem fibroze. EOP se u stranoj literaturi naziva oftalmopatija ili Gravesova orbitopatija, oftalmopatija povezana sa štitnjačom ili bolest očiju štitnjače. U 90% slučajeva bolest se kombinira s Gravesovom bolešću (BG), u 5% - s kroničnim autoimunim tiroiditisom (HAIT), a u 5% se razvija u nedostatku disfunkcije štitnjače - štitnjače (eutroidna hipertenzija). Od 25 do 50% bolesnika s GB imaju kliničke manifestacije EOP-a u trenutku postavljanja dijagnoze. Vjeruje se da uporaba slikovnih dijagnostičkih metoda (računalna tomografija, magnetska rezonanca, računalna tomografija), multispiralna računalna tomografija može dijagnosticirati EOP kod većine bolesnika i u nedostatku manifestnih oblika [1-3]. Simptomi EOP-a i hipertireoze često se pojavljuju istovremeno, rjeđe EOP prethodi HD ili se razvija mnogo godina nakon manifestacije hipertireoze [4].

Incidencija EOP-a je na 100 000 stanovnika godišnje 16 slučajeva za žene i 2,9 slučajeva

za muškarce [5]. Utvrđena su dva dobna vrha morbiditeta s spolnim razlikama: za žene 40–44 i 60–64 godine, te za muškarce 45–49 i 65–69 godina [5].

Etiologija i patogeneza

Trenutno ne postoji jedinstvena teorija patogeneze epruveta za pojačavanje slike. Bliska povezanost BG, EOP i dermopatije štitnjače može ukazivati ​​da su sve ove bolesti rezultat jednog autoimunog procesa, ali s različitim manifestacijama u štitnjači, očima i koži [6]. BG je uzrokovan autoantitijela koja vežu TSH receptor (rTTG) na endotelnim stanicama folikula štitnjače i time stimuliraju prekomjernu proizvodnju hormona štitnjače. Prisutnost antitijela na rTTG (ATrTTG) kod većine bolesnika sa štitnjačom dermopatijom i EOP, pojačana ekspresija rTTG u orbitalnim tkivima, posebno s aktivnim EOP [7], a u pretibialnim vlaknima sugerira da je imunoreaktivnost protiv rTTG osnova svih ovih stanja [6, 8]. Međutim, neobavezna prisutnost bolesnika sa sve tri bolesti (BG, EOP i pretibialni mijeksem) sugerira da su u patogenezi svakog patološkog stanja uključeni dodatni čimbenici koji osiguravaju specifičnost u-

© Kolektiv autora, 2012

privlačnost tkiva u autoimunom procesu [8]. Prema mnogim autorima [9–11], razina ATrTTG izravno je u korelaciji s kliničkom aktivnošću EOP-a, određujući ozbiljnost i prognozu bolesti, što ukazuje da je rTTG primarni autoantigen u EOP-u..

Receptor za faktor rasta 1 sličan inzulinu (IGF-IR) smatra se drugim važnim autoantigenom u EOP-u, antitijela na IGF-IR stimuliraju sintezu interleukina-16 (IL-16) i hemokina RANTES (regulirano na aktivaciji, normalan T-) s orbitalnim fibroblastima (RP). Izraženo i izlučeno u stanici), faktori koji povećavaju migraciju T-stanica [6]. Pokazano je da PF bolesnika s EOP-om izražava veću količinu IGF-IR-a od normalnog PF-a [12].

Ostali ciljevi autoimune reakcije su kolagen XIII izražen na RP membrani i kalsecvestrin, protein koji veže kalcij smješten u sarkolemmi miofibrila [13, 14]. Pod utjecajem citokina na RP izražavaju se proteini toplotnog udara s molekularnom masom od 72 kD, čija antitijela dokazuju razvoj autoimunog procesa i određuju se u bolesnika s EOP-om [15, 16].

Ključnu ulogu u patogenezi EOP-a igraju OF-i čija je funkcija oslabljena zbog autoimune agresije [17, 18]. Kao odgovor na učinke različitih citokina i izravno djelovanje T-helper stanica, OB se aktiviraju, razmnožavaju i luče veliki broj glikozaminoglikana (GAG). Poznato je da orbita sadrži fenotipsko i funkcionalno heterogene subpopulacije fibroblasta. RP koji eksprimiraju marker površinskih stanica Thy-1 (Thy1 +) mogu citokindicirana proizvodnja prostaglandina E2 (PGE2), interleukina 8 (IL-8) i hijaluronana [19]. Pod utjecajem transformirajućeg faktora rasta ß (TGF-ß), ti se fibroblasti diferenciraju u miofibroblaste koji sudjeluju u razvoju upale, regeneracije i fibroze. Druga subpopulacija RP nema taj marker (Thy1-), a ti RP su preadipociti koji se mogu razlikovati u zrele masne stanice [20, 21] koje izražavaju rTTG na svojoj površini [7, 22, 23]. Pored toga, sve populacije OF eksprimiraju CD40, kostimulirajući protein prisutan na površini mnogih vrsta stanica, uključujući makrofage, limfocite i tirocite [24]. T-pomagači izražavaju CD154 (CD40 ligand), koji izravno aktivira RP stvaranjem veze CD40 - CD154, što dovodi do proliferacije RP i stvaranja velikog broja interleukina 1 i 6 (IL-1 i IL-6) [6]. Aktivirani T-pomagali tipa 1 u ranoj fazi EOP stvaraju interferon-u (INF-y) i faktor nekroze tumora (TNF), a makrofagi zajedno s RP izdvajaju IL-1. Ovi citoti-

Kine potiču proizvodnju RP velike količine PGE2 i hidrofilnog hijalurona, koji se akumuliraju između netaknutih mišićnih vlakana i u retrobulbarnim vlaknima, što dovodi do povećanja volumena tih tkiva. Pored toga, oni također mogu potaknuti ekspresiju molekula adhezije na RP, što olakšava izravnu interakciju između ciljnih stanica i upalnih stanica [6]. Adipociti i fibroblasti stvaraju IL-6, koji pojačava sazrijevanje B stanica i povećava proizvodnju ATTTG od strane orbitalnih plazma stanica. RP također proizvode TGF-p, koji potiče i proizvodnju hijaluronana i diferencijaciju Thy1 + fibroblasta u miofibroblaste koji sudjeluju u razvoju fibroze, posebno u kasnim fazama bolesti.

U in vivo studijama, PPAR-y agonisti potiču adipogenezu i rTTG ekspresiju u kulturi orbitalnih preadipocita [20]. Opisani su razvoj i napredovanje egzoftalmosa nakon liječenja PPAR-y agonistima tiazolidindionima [25]. Prema tome, preadipociti mogu biti preosjetljivi na PPAR-y. Čimbenici koji mogu stimulirati adipogenezu u EOP-u uključuju lipove PPAR-y koji se javljaju u prirodi, a koji su pro-adipogeni prostaglandini proizvedeni aktiviranim T-stanicama aktivacijom ciklooksigenaze tipa 2. Pokazano je da TSH može potaknuti adipogenezu u matičnim stanicama mišjih embriona, čak i ako nema drugih adipogenih čimbenika. Stoga se vjeruje da aktivacija rTTG pokreće stvaranje novih masnih stanica [26].

Elektronska mikroskopija ekstraokularnih mišića otkrila je da su netaknuta mišićna vlakna odvojena amorfnom akumulacijom granuliranog tkiva koja sadrži kolagena vlakna i GAG, među kojima prevladava hijaluron [27]. Polianionski naboj i visoki osmotski tlak ove mase povećavaju hidrofilna svojstva tkiva i dovode do vezanja velike količine vode. Kao rezultat toga, razvijaju se edemi i povećanje mišićnog volumena..

U aktivnoj fazi bolesti određuje se žarišna i difuzna infiltracija retrobulbarnih vlakana, ekstraokularnih mišića i suznih žlijezda mononuklearnim stanicama, uglavnom CD4 +, kao i CD8 +, B-stanicama, plazma stanicama i makrofazima. U ranim fazama bolesti prevladavaju T-pomagači tipa 1, koji proizvode IL-2, INF-y i TNF, što ukazuje na aktivaciju stanične imunosti. U kasnim fazama bolesti dominiraju T-pomagači drugog tipa koji izlučuju IL-4, IL-5 i IL-10 s aktiviranjem humoralnog imuniteta i

proizvodnja autoantitijela [28]. Makrofagi, fibroblasti i adipociti stvaraju druge upalne posrednike, poput IL-1, IL-6, IL-16 i TGF-p [29]. Atrofija i fibroza mišićnih snopova nastaju u neaktivnoj fazi bolesti s stvaranjem vlaknastih vlakana u okolnom vlaknu.

Većina kliničkih simptoma EOP-a nastaje zbog povećanja volumena mekih tkiva u orbiti, što dovodi do povećanja tlaka u šupljini orbite. Te promjene nastaju zbog nakupljanja GAG-a, edema i adipogeneze. U većine bolesnika povećavaju se i ekstraokularni mišići i retrobulbarna vlakna. Štoviše, u bolesnika mlađih od 40 godina u proces su uglavnom uključena retrobulbarna vlakna, dok su u bolesnika starijih od 60 godina okulomotorni mišići [8]. Kod nekih bolesnika proptoza nastaje zbog izbočenja očnih jabučica. Povećanje okulomotornih mišića na vrhu orbite s minimalnom proptozom naročito povećava rizik od kompresije vidnog živca.

Diplopija se razvija zbog upale i oticanja ekstraokularnih mišića. Najčešće je donji rektusni mišić uključen u patološki proces. Uvlačenje gornjeg kapka nastaje zbog pojačane simpatičke stimulacije mullerijskog mišića i hiperaktivacije mišića koji podiže gornji kapak. Uvlačenje gornjeg kapka, rijetko treptanje, pojačano isparavanje suza i nepotpuno zatvaranje kapka dovode do razvoja sindroma suhog oka. Periorbitalni edem stagnira i najvjerojatnije zbog smanjenja venskog odljeva zbog vaskularne kompresije u orbiti [6].

Na pojavu i napredovanje EOP-a utječu potencijalno promjenjivi faktori rizika poput pušenja, disfunkcije štitnjače i metode liječenja tirotoksikoze [30].

Pušenje je najjači izmjenjivi faktor rizika za EOP (ILI 7.7), a rizik je proporcionalan broju pušenih cigareta dnevno [31]. Pušači imaju veći rizik od teškog EOP-a, njegovog napredovanja i recidiva, kao i slabiji odgovor na imunosupresivnu terapiju u usporedbi s nepušačima [30, 32]. Svi bolesnici s EOP-om trebaju biti informirani o rizicima povezanim s pušenjem; suzdržati se od pušenja, jer ne samo da pridonosi napredovanju EOP-a, već i smanjuje vjerojatnost povoljnog odgovora na liječenje. Pušenje povećava rizik od napredovanja oftalmopatije nakon terapije radiojodom i smanjuje učinkovitost orbitalnog zračenja i terapije glukokortikoidima [33].

Pušenje je povezano s mnogim autoimunim bolestima, što se može objasniti nespecifičnim suzbijanjem aktivacije T-stanica, smanjenjem NK-ubojica i kršenjem humoralnog i staničnog dijela imunološkog sustava [34]. Čvrsta povezanost između EOP-a i pušenja sugerira uključivanje dodatnih čimbenika, uključujući izravan učinak toksina cigareta i traumu topline koja se prenosi iz etmoidnog sinusa kroz orbitalnu ploču [35]. Utvrđeno je da se pod utjecajem ekstrakata cigaretnog dima proizvodnja GAG orbitalnim fibroblastima i lipogeneza statistički značajno povećava [35]. Pušači imaju povišenu razinu tiroglobulina, što ukazuje na uništavanje folikula štitnjače pod utjecajem tiocijanata duhanskog dima. Cirkulacija u perifernom krvotoku autoantigena štitnjače može dovesti do napredovanja autoimunog procesa i unakrsne reakcije s tkivima u orbiti.

Bolesnici s nekompenziranom funkcijom štitnjače s hipertireozom i hipotireozom često imaju teži oblik EOP-a [36].

Liječenje tireostatika i tiroidektomija ne utječe na tijek EOP-a, dok je liječenje radioaktivnim jodom povezano s rizikom od razvoja i napredovanja EOP-a. Otprilike 15% bolesnika nakon terapije sa 131I manifestnim ili progresivnim EOP [37]. Prema mnogim autorima [30], taj se rizik može praktično eliminirati kratkim tečajem oralnih glukokortikosteroida (GCS) nakon terapije radiojodom, i pravovremenim imenovanjem hormonske nadomjesne terapije (HRT) za razvoj hipotireoze.

Povećana incidencija među monozigotskim blizancima sugerirala je da genetski čimbenici također očito doprinose razvoju pojačavača slike. Specifične genetske promjene još nisu utvrđene; međutim, nekoliko studija je identificiralo gene koji su kandidati, a to su humani leukocitni antigen (HLA, 6p21-3), antigen 4 citotoksičnih T limfocita (CTLA-4, 2q33), faktor nekroze tumora (TNF, 6p21-3), interferon-y (12q14), molekula međustanične adhezije 1 (ICAM-1, 19p13) i TSH receptor (TSH-R, 14q31) [38-40].

Prirodni tijek EOP uključuje aktivnu upalnu fazu koja u roku od 6 mjeseci -5 godina prelazi u neaktivnu vlaknastu fazu [41]. Klinika EOP je raznolika, jedinstvena za svakog pacijenta i ovisi o aktivnosti i ozbiljnosti procesa. Karakterističan je razvoj egzoftalmosa. Pacijenti se mogu žaliti na fotofobiju, lakriminaciju,

dvostruki vid, osjećaj suhoće i pijeska u očima, nelagoda i bol pri pomicanju očnih jabučica, osjećaj pritiska iza očiju, smanjenje oštrine vida, kršenje percepcije boje i promjena izgleda.

Simptomi aktivnog EOP-a uključuju proptozu, injekciju konjunktivala, hemozu, diplopiju, ulceraciju rožnice i (rijetko) gubitak vida zbog kompresije optičkog živca. Neaktivnu fazu karakterizira stabilan egzoftalmos, povlačenje gornjeg kapka i može biti popraćen upornim restriktivnim strabizmom [40]. Cijev za pojačavanje slike je obično bilateralna, ali u 10% slučajeva je jednostrana, dok se asimetrična bilateralna lezija češće otkriva tijekom orbitalnog snimanja [42].

Otprilike 3-5% bolesnika s EIT-om ima teški tijek, uz prijetnju gubitka vida i intenzivne boli, upale, ulceracije rožnice ili kompresijske optičke neuropatije [3]. Dermopatija štitnjače (pretibialni mijeksem) dijagnosticira se u 13% bolesnika s teškim EOP - nodularnim ili difuznim zadebljanjem pretibijalne kože. Štoviše, subklinička oštećenja na ostalim dijelovima tijela puno su češća [43].

Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija pojačivača slike. U domaćoj praksi klasifikacija A.F. Brovkina, razlikujući tri oblika bolesti [44], i V.G. Baranov [45], razlikujući tri stupnja procesa ovisno o stupnju egzoftalmosa.

Klasifikacija NOSPECS (Nema simptoma ili znakova, Samo znakovi, Simptomi i znakovi mekog tkiva, Proptoza, zahvaćanje ekstraokularnih mišića, zahvaćenost rožnice i gubitak vida zbog optičke neuropatije), predložio S. Werner [46, 47] 1969. i modificirane 1977 (tablica 1). Ozbiljnost postupka određena je stupnjem funkcionalnih i kozmetičkih oštećenja otkrivenih u bilo koje vrijeme tijekom razvoja bolesti [6]. Prema NOSPECS klasifikaciji, teški oblici cijevi za pojačavanje slike su: klasa 2, stupanj c; 3. razred, razred b ili c; Klasa 4, razred b ili c; ocjena 5, svi stupnjevi; razred 6, stupanj a. Klasa 6, stupnjevi b i c smatraju se vrlo teškim oblicima cijevi za pojačavanje slike.

Aktivnost bolesti podrazumijeva prisutnost akutnog upalnog procesa i, samim tim, odražava potencijalnu reverzibilnost bolesti. CAS ljestvica kliničke aktivnosti

Tablica 1. Klasifikacija pojačivača slike NOSPECS (S. Werner)

Stupanj klase Kliničke manifestacije

0 (N) Nema patoloških promjena u očima.

1 (O) Pojedinačni simptomi

2 (S) Orbitalne promjene mekog tkiva (edemi, ubrizgavanje konjunktiva)

malo izraženo

b umjereno izražen

c izgovara

0 nedostaje (manje od 23 mm)

malo izražen (23-24 mm)

b umjereno izražene (25–27 mm)

c izraženo (28 mm ili više)

4 (E) Ozljeda orbitalnih mišića

ograničenje pogleda

b ograničenje pokreta očne jabučice

c fiksna očna jabučica (jedna ili obje)

5 (C) Naklonost rožnice

c zamućenost, nekroza, perforacija

6 (S) Gubitak vida (oštećenje vidnog živca)

0 oštrina vida veća od 0,67

oštrina vida 0,67-0,33

b oštrina vida 0,33-0,1

c oštrina vida manja od 0,1

Tablica 2. Ljestvica kliničke aktivnosti (CAS) prema M. Mourits, 1997

Spontani bol 1

Kada pokušavate podići pogled, 1 ili prema dolje

Crvenilo stoljeća 1 Konjuktivtiva 1 stoljetnost natečenosti 1 Kemoza 1 _Karunkuly_1

omogućuje kvantificiranje upalnih promjena u mekim tkivima i ima prognostičku vrijednost za procjenu ishoda liječenja [48] (Tablica 2). Skala od deset točaka temelji se na definiciji klasičnih znakova upale: bol (2 boda), hiperemija (2), edem (4), oslabljena funkcija (2). EUGOGO, europska skupina za proučavanje oftalmopatije 2008. godine, predložila je njezinu klasifikaciju EOP-a kako bi odredila ozbiljnost stanja i taktike liječenja (tablica 3) [30].

Određivanje težine i aktivnosti EOP važno je za odabir taktike liječenja i procjenu njegove učinkovitosti. Izrađen je poseban upitnik o kvaliteti života pacijenata s EOP - GO-QoL [49]. Upitnik se sastoji od 16 pitanja i dvije ljestvice: ljestvica za procjenu vizualnih funkcija (8 pitanja o stupnju ograničenja vizualnih sposobnosti i diplopije) i ljestvica za procjenu izgleda (8 pitanja o psihološkim problemima povezanim s promjenom izgleda). Ukupna ocjena na svakoj ljestvici je posredna ocjena; konačni rezultat izračunava se formulom: (srednji rezultat -8) / 16100 i može se kretati od 0 do 100%. Što je veći rezultat, to je bolje stanje pacijenta, što neizravno odražava aktivnost pojačivača slike.

Taktika liječenja ovisi o aktivnosti i ozbiljnosti pojačivača slike, prisutnosti popratne patologije i faze razvoja procesa. Aktivna bolest-

Tablica 3. Klasifikacija pojačivača slike EUGOGO, 2008

kupuje imunosupresivnu terapiju, te funkcionalne i kozmetičke nedostatke - kirurško liječenje. Svim pacijentima treba snažno savjetovati da prestanu pušiti, ispraviti disfunkciju štitnjače, zaštititi rožnicu umjetnim preparatima i suzama protiv suza, nositi prizme s diplopijom, tamne naočale sa fotofobijom [30].

Intenzifikator slike često završava spontanom regresijom, stoga je blagim tijekom i zadovoljavajućom kvalitetom života naznačena taktika promatranja iščekivanja [1]. S blagim EOP-om, rizik od nuspojava imunosupresivne i zračne terapije nadmašuje moguće koristi. Blag pojačivač slike napreduje u otprilike 15% slučajeva [30]. Pacijenti s pušenjem i bolesnici s visokim titrima ATrTTG imaju visoki rizik od napredovanja bolesti, što se određuje porastom rezultata CAS [33, 50, 51]. Liječenje selenom može poboljšati kvalitetu života, smanjiti zahvaćenost očiju i usporiti napredovanje bolesti [52].

Cijev za pojačavanje slike umjerene jačine

S umjereno teškom oftalmopatijom nema prijetnje gubitka vida, ali kvaliteta života se značajno smanjuje, pa je uz aktivni tijek bolesti opravdana imunosupresivna terapija [30]. Već duže vrijeme kortikosteroidi se koriste za liječenje aktivnih cijevi za pojačavanje slike. Primjenjuju se topički (retrobulbarno i subkonjuktivno), oralno i parenteralno. Oralni kortikosteroidi su učinkoviti u 33–63% bolesnika [30, 53–57]. Lokalna GCS terapija je manje učinkovita od oralne [58], ali se može upotrijebiti za kontraindikacije za oralnu ili parenteralnu terapiju. Plućna terapija kortikosteroidima u kontroliranim ispitivanjima pokazala je veću učinkovitost (do 80%) od oralne terapije visokim dozama. Bolje ga podnosi pacijent i povezan je s manje nuspojava [59—

Ozbiljnost karakteristična

1. EOP, koji prijeti pacijentima s optičkom neuropatijom i / ili oštećenjem rožnice; zahtijeva hitno liječenje zbog gubitka vida

2. Blagi-EOP - bolesnici s EOP-om bez prijetnje gubitka vida, kod kojih je, uz značajno pogoršanje kvalitete života kala, imunosupresivno (s aktivnim EOP-om) ili kirurško liječenje (s neaktivnim EOP-om) opravdano.

Pacijenti s umjerenim EOP-om imaju 1 ili više sljedećih simptoma: povlačenje očnih kapaka> 2 mm; umjerene promjene u mekim tkivima orbite; egzoftalmos> 3 mm iznad norme za odgovarajući spol i rasu; povremena ili trajna diplopija

3. Blagi EOP Pacijenti s blagim padom kvalitete života prilikom imunosupresivnog i kirurškog liječenja-

čitanje pojačivača slike nije opravdano. Pacijenti s 1 ili više sljedećih simptoma: povlačenje očnih kapaka Ne možete pronaći ono što trebate? Isprobajte uslugu odabira literature.

63]. Provedeno je više studija u kojima se uspoređuju različiti režimi liječenja GCS-om [30] (Tablica 4). Međutim, točna terapeutski učinkovita i sigurna doza GCS-a još nije utvrđena, a prednost bilo kojeg intravenskog režima još uvijek nije dokazana. S obzirom na mogućnost razvoja tako ozbiljne nuspojave kao što je akutno zatajenje jetre, ukupna doza metilprednizolona ne smije prelaziti 8 g po 1 tijeku liječenja [30].

U usporedbi monoterapije ciklosporinom s prednizonom, prva je bila manje učinkovita [56]. Međutim, kombinacija ciklosporina i prednizona ima aditivni učinak i preporučuje se kada je steroidna monoterapija neučinkovita [54]. Ciklosporin se koristi u dozi od 3-5 mg / kg dnevno. Prema A. ApYupeSh i sur. [64], intravenska primjena imunoglobulina je jednako učinkovita kao i GCS terapija, međutim troškovi terapije, put primjene i rizik od vektorske infekcije ograničavaju upotrebu ove vrste liječenja. Provedeno je nekoliko studija za procjenu učinkovitosti analoga somatostatina (oktreotid, lan-reotid) u liječenju epruveta za pojačavanje slike. Većina studija nije otkrila značajno smanjenje aktivnosti EOP-a, međutim primijećeno je značajno smanjenje ozbiljnosti proptoze [65–67].

Terapijska učinkovitost metode povezana je s protuupalnim učinkom i radiosenzitivnošću aktiviranih T stanica i fibroblasta [39]. Klinička ispitivanja pokazala su da je rendgenska terapija u orbiti jednako učinkovita kao i oralna terapija kortikosteroidima [57]. Štoviše, kombinirana terapija bila je učinkovitija od svake metode pojedinačno [62, 68, 69]. Standardni protokol uključuje ozračivanje s dozom od 20 Gy u orbiti, podijeljeno u 10 doza s intervalom od 2 tjedna [70]. Međutim, režim niskih doza zračenja (ukupna doza od 10 Gy) nije manje učinkovit od standardnog režima [71]. Orbita radioterapija je dobro podnošljiv postupak, praćen ograničenim brojem nuspojava i komplikacija. Iako je njegova sigurnost tijekom dugotrajnog promatranja dokazana, ona je u potpunosti-

Kancerogeni učinak nije moguće isključiti, posebno kod osoba mlađih od 35 godina [72]. Apsolutna kontraindikacija za postupak je retinopatija kod dijabetes melitusa i arterijske hipertenzije; dijabetes bez retinopatije relativna je kontraindikacija [30].

Novi pristupi terapiji

U budućnosti se ne isključuje mogućnost blokiranja vezanja autoantitijela na receptore uz pomoć specifičnih monoklonskih anti-rTTG i anti-IGF-IR protutijela ili inhibicije diferencijacije preadipocita u zrele adipocite [39]. Inhibitori aktivacije T i B stanica mogu ograničiti sintezu upalnih citokina i autoantitijela. Raspravlja se o mogućnosti upotrebe abatacepta (rekombinantnog topljivog proteina), blokatora ko-stimulirajućeg signala aktivacije T-stanica, međutim, nema istraživanja o njegovoj upotrebi u EOP-u [39]. Rituxi-mab je monoklonsko antitijelo protiv CD20 izraženo pre-B i B stanicama, a već se koristi u liječenju kroničnih autoimunih bolesti poput sistemskog eritematoza lupusa i reumatoidnog artritisa. On inducira apoptozu CD20 + stanica. U liječenju EIT-a (uključujući tešku i steroidno rezistentnu) rituk-simabom dobiveni su ohrabrujući rezultati [73, 74]. Trenutno je u tijeku randomizirano kontrolirano ispitivanje rituxi-maba za liječenje pojačivača slike [6]. Pokazala se djelotvornost etanerceptira inhibitora TNF u bolesnika s EOP. Tijekom liječenja, 60% pacijenata primijetilo je poboljšanje, a 60% CAS rezultata. Međutim, u gotovo 30% bolesnika nakon povlačenja lijeka, EOP se ponovio [75]. Lijek infliximab (monoklonalna antitijela protiv TNF-a) uspješno se koristi za liječenje EOP-a s prijetnjom gubitka vida [76]. No, prije uvođenja u široku kliničku praksu, ovi lijekovi trebaju daljnje istraživanje u randomiziranim kliničkim ispitivanjima..

Prema većini oftalmologa, treba izvršiti rekonstruktivnu operaciju-

Tablica 4. Randomizirana klinička ispitivanja u usporedbi s intravenskom primjenom metilprednizolona i oralnom primjenom prednizolona.

grupa A grupa B

I / v primjena metilprednizolona + rendgenska terapija za prednizolon per os 88 63 Ne možete pronaći ono što trebate? Isprobajte uslugu odabira literature.

5. Bartley G. B. Epidemiološke karakteristike i klinički tijek oftalmopatije povezane s autoimunom bolešću štitnjače u okrugu Olmsted, Minnesota. Trans. Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 477-588.

6. Bahn R.S. Gravesova oftalmopatija. N Engl J Med 2010; 362: 8: 726-738.

7. Wakelkamp I.M., Bakker O., Baldeschi L., Wiersinga W.M., Prummel M.F. TSH-R ekspresija i citokinski profil u orbitalnom tkivu aktivnog vs. neaktivni pacijenti Gravesove oftalmopatije. Clin Endocrinol (Oxford) 2003; 58: 280-287.

8. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Temeljna i klinička štitnjača: Priručnik za obuku. M: Medicina 2007; 441-492.

9. Petunina N.A. Prognostički faktori i optimizacija metoda liječenja difuznog toksičnog guša: Sažetak. Dis., Dr. Med. znanosti. M 2004.

10. Eckstein A.K., Plicht M., Lax H., Neuhäuser M., Mann K., Lederbogen S., Heckmann C., Esser J., Morgenthaler N.G. Autoantitijela receptora tirotropina neovisni su faktori rizika za Gravesovu oftalmopatiju i pomažu u predviđanju težine i ishoda bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 9: 3464—3470.

11. Gerding M.N., van der Meer J.W., Broenink M., Bakker O., Wiersinga W.M., Prummel M.F. Povezivanje protutijela na tireotrofinske receptore s kliničkim značajkama Gravesove oftalmopatije. Clin Endocrinol (Oxford) 2000; 52: 267—271.

12. Smith T.J. Pretpostavljena uloga fibroblasta u patogenezi Gravesove bolesti: dokaz o umiješanosti inzulinu sličnog receptora faktora rasta-1 u aktivaciju fibroblasta. Autoimunost 2003; 36: 409-415.

13. Gopinath B., Musselman R., Adams C. L., Tani J., Beard N., Wall J.R. Ispitivanje serumskih antitijela protiv tri antigena očnih mišića i vezivnog tkivnoantigenskog kolagena XIII u bolesnika s Gravesovom bolešću sa i bez oftalmopatije: povezanost s kliničkim značajkama. Štitnjača 2006; 16: 10: 967—974.

14. Gopinath B., Musselman R., Beard N., El-Kaissi S, Tani J., Adams C. L., Wall J.R. Antitijela koja ciljaju kalcijevestrin proteina u skeletnom mišiću specifični su markeri oftalmopatije i osjetljivi pokazatelji očne miopatije u bolesnika s Gravesovom bolešću. Clin Exp Immunol 2006; 145: 1: 56–62.

15. Prummel M.F., van Pareren Y., Bakker O., Wiersinga W.M. Antitijela protiv toplinskog šoka (hsp) 72 prisutna su u bolesnika s Gravesovom bolešću (GD) i kod ispitanika koji su kontrolirali pušenje. Clin Exp Immunol 1997; 110: 292-295.

16. Heufelder A.E., Wenzel B.E., Bahn R.S. Pojačana indukcija proteina toplotnog udara od 72 kDa u kultiviranim retrookularnim fibroblastima. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 2: 466-470.

17. Bahn R.S. Klinički pregled 157: patofiziologija Gravesove oftalmopatije: ciklus bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1939-1946.

18. Prabhakar B.S., Bahn R.S., Smith T.J. Trenutna perspektiva na patogenezu Gravesove bolesti i oftalmopatije. Endocr Rev 2003; 24: 802-835.

19. Khoo T.K., Coenen M.J., Schiefer A.R., Kumar S., Bahn R.S. Dokaz za pojačanu ekspresiju Thy1 (CD90) u orbitalnim fibroblastima pacijenata s Gravesovom oftalmopatijom. Štitnjača 2008; 18: 12: 1291-1296.

20. Smith T.J., Koumas L., Gagnon A., Bell A., Sempowski G. D., Phipps R.P., Sorisky A. Heterogenost orbitalnih fibroblasta može odrediti klinički prikaz oftalmopatije povezane sa štitnjačom. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1: 385–392.

21. Sorisky A., Pardasani D., Gagnon A., Smith T.J. Dokaz diferencijacije adipocita u ljudskim orbitalnim fibroblastima u primarnoj kulturi. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3428—3431.

22. Starkey K. J., Janezic A., Jones G., Jordan N., Baker G., Ludgate M. Ekspresija receptora za tirotropin je povišena kod Gravesove i štitne bolesti štitnjače ex vivo i ukazuje na adipogenezu u tijeku in vivo. J Mol Endocrinol 2003; 30: 369-380.

23. Valyasevi R.W., Erickson D.Z., Harteneck D.A. i sur. Diferenciacija humanih orbitalnih preadipocitnih fibroblasta izaziva ekspresiju

funkcionalni tireotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2557-2562.

24. Grewal I.S., Flavell R.A. Uloga CD40 liganda u kostimulaciji i aktivaciji T-stanica. Immunol Rev 1996; 153: 85-106.

25. Dorkhan M., LantzM., FridA., Groop L, Hallengren B. Liječenje tiazolidindionom povećava protruziju očiju u podskupini bolesnika s dijabetesom tipa 2. Clin Endocrinol (Oxford) 2006; 65: 35–39.

26. Lu M., Lin R.Y. TSH stimulira adipogenezu u mišjim embrionalnim matičnim stanicama. J Endokrinol 2008; 196: 159-169.

27. Kroll A. J., Kuwabara T. Distiroidna očna miopatija: anatomija, histologija i elektronska mikroskopija. Arch Ophthalmol 1966; 76: 244-247.

28. Aniszewski J.P., Valyasevi R.W., Bahn R.S. Povezanost između trajanja bolesti i prevladavajućeg podskupina T orbitalnih T u Gravesovoj oftalmopatiji. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 776-780.

29. Kumar S., Bahn R.S. Relativna prekomjerna ekspresija makrofaga proizvedenih citokina u orbitalnom masnom tkivu od pacijenata s grobnom oftalmopatijom. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 9: 4246–4250.

30. Bartalena L., Baldeschi L., Dickinson A., Eckstein A., Kendall-Taylor P., Marcocci C., Mourits M., Perros P., Boboridis K., Boschi A., Curro N., Daumerie C., Kahaly GJ, Krassas GE, Lane CM, Lazarus JH, Marino M., Nardi M., Neoh C., Orgiazzi J., Pearce S., Pinchera A., Pitz S., Salvi M., Sivelli P., Stahl M., von Arx G., Wiersinga WM, Europska skupina za grobove orbitopatije (EUGOGO). Izjava Europske skupine za konsenzus o grobnoj orbitopatiji (EUGOGO) o upravljanju GO. Eur J Endokrinol 2008; 158: 3: 273-285.

31. Prummel M.F., Wiersinga W.M. Pušenje i rizik od Gravesove bolesti. JAMA 1993; 269: 4: 479–482.

32. Thornton J., Kelly S.P., Harrison R.A., Edwards R. Pušenje cigareta i bolesti štitne žlijezde: sustavni pregled. Oko 2006.; 20: 1 - 11.

33. Bartalena L., Tanda M.L., Piantanida E., Lai A., Pinchera A. Odnos između upravljanja hipertireoidizmom i tijeka oftalmopatije. J Endocrinol Invest 2004; 27: 3: 288-294.

34. Costenbader K.H., Karlson E.W. Pušenje cigareta i autoimuna bolest: što možemo naučiti iz epidemiologije? Lupus 2006; 15: 737-745.

35. Cawood T.J., Moriarty P., O'Farrelly C. etal. Pušenje i oftalmopatija povezana sa štitnjačom: novo objašnjenje biološke veze. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 59–64.

36. Prummel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P., Koornneef L., Berghout A., van der Gaag R. Utjecaj abnormalne funkcije štitnjače na ozbiljnost Gravesove oftalmopatije. Arch Intern Med 1990; 150: 5: 1098-1101.

37. Tallstedt L., Lundell G., Terring O., Wallin G., Ljunggren J.G., Blomgren H., Taube A., Thyroid Study Group. Pojava oftalmopatije nakon liječenja Gravesove hipertireoze. Novi Engl J Med 1992; 326: 1733-1738.

38. Gianoukakis A.G., Khadavi N., Smith T.J. Citokini, Gravesova bolest i oftalmopatija povezana sa štitnjačom. Štitnjača 2008; 18: 9: 953–958.

39. Griepentrog G.J., Garrity J.A. Ažuriranje o medicinskom tretmanu Gravesove oftalmopatije. Int J Gen Med 2009; 2: 263-269.

40. Naik V.M., Naik M.N., Goldberg R.A., Smith T.J., Douglas R.S. Imunopatogeneza bolesti očiju štitnjače: paradigme u nastajanju. Surv Ophthalmol 2010; 55: 3: 215–226.

41. Rundle F.F., Wilson C.W. Razvoj i tijek egzoftalmosa i oftalmoplegije kod Gravesove bolesti s posebnim osvrtom na učinak tiroidektomije. Clin Sci 1945; 5: 177—194.

42. Wiersinga W. M., Smit T., van der Gaag R., Mourits M., Koornneef L. Klinički prikaz Gravesove oftalmopatije. Ophthal Res 1989; 21: 73–82.

43. Fatourechi V. Pretibijalni mijeksem: patofiziologija i mogućnosti liječenja. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 295-309.

44. Brovkina A.F. Bolesti orbite. M 1993.

45. Baranov V.G., Potin V.V. Bolest štitnjače. Smjernice za kliničku endokrinologiju. L: Medicina 1977; 8: 375-377.

46. ​​Werner S.C. Izmjena klasifikacije očnih promjena Gravesove bolesti. Am J Ophthalmol 1977; 83: 5: 725-727.

47. Mourits M.P., Prummel M.F., Wiersinga W.M., Koornneef L. Ocjena kliničke aktivnosti kao vodič u liječenju pacijenata s Gravesovom oftalmopatijom. Clin Endocrinol (Oxford) 1997; 47: 1: 9-14.

48. Mourits M.P., Koornneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berghout A., van der Gaag R. Klinički kriteriji za procjenu aktivnosti bolesti u Gravesovoj oftalmopatiji: novi pristup. Br J Ophthalmol 1989; 73: 8: 639–644.

49. Terwee C. B., Gerding M. N., Dekker F. W., Prummel M. F., Wiersinga W. M. Razvijanje upitnika kvalitete života za bolesnike s Gravesovom oftalmopatijom: GO-QoL. Br J Ophthalmol 1998; 82: 773—779.

50. Bartalena L., Marcocci C., Tanda M.L., Manetti L., Dell'Unto E., Bartolomei M.P. i sur. Rezultati pušenja i liječenja cigaretama u oftalmopatiji Gravesa. Ann Intern Med 1998; 129: 8: 632-635.

51. Terwee C. B., Prummel M. F., Gerding M. N., Kahaly G. J., Dekker F. W., Wiersinga W. M. Mjerenje aktivnosti bolesti radi predviđanja terapijskog ishoda u Gravesovoj oftalmopatiji. Clin Endocrinol (Oxford) 2005; 62: 2: 145-155.

52. Marcocci C., Kahaly G.J., Krassas G.E. i sur. Selen i tijek orbitopatije blagih grobova. N Engl J Med 2011; 364: 1920-1931.

53. Kahaly G. J., Pitz S., Muller-Forell W., Hommel G. Randomizirano ispitivanje intravenskih imunoglobulina nasuprot prednizolonu u Gravesovoj oftalmopatiji. Clin Exp Immunol 1996; 106: 197—202.

54. Kahaly G., Schrezenmeir J., Krause U., Schwikert B., Meuer S., Muller W., Dennebaum R., Beyer J. Ciclosporin i prednisone vs. prednizon u liječenju Gravesove oftalmopatije: kontrolirana, randomizirana i prospektivna studija. Eur J Clin Invest 1986; 16: 415-422.

55. Kung A.W., Michon J., Tai K.S., Chan F.L. Učinak somatostatina naspram kortikosteroida u liječenju Gravesove oftalmopatije. Štitnjača 1996; 6: 381–384.

56. Prummel M.F., Mourits M.P., Berghout A., Krenning E.P., van der Gaag R., Koornneef L., Wiersinga W.M. Prednizon i ciklosporin u liječenju teške Gravesove oftalmopatije. Novi Engl J Med 1989; 321: 1353-1359.

57. Prummel M.F., Mourits M.P., Blank L., Berghout L., Koornneef L., Wiersinga W.M. Randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje prednizona naspram radioterapije u Gravesovoj oftalmopatiji. Lancet 1993; 342: 949-954.

58. Marcocci C., Bartalena L., Panicucci M., Marconcini C., Cartei F., Cavallacci G., Laddaga M., Campobasso G., Baschieri L., Pinchera A. Orbitalno zračenje kobaltom kombinirano s retrobulbarnim ili sistemskim kortikosteroidima za Gravesovu oftalmopatiju: komparativna studija. Clin Endocrinol 1987; 27: 33–42.

59. Kahaly G.J., Pitz S., Hommel G., Dittmar M. Randomized, singleblind test of intravenous versus oral stereo monotherapy in Graves 'orbitopathy. J Clin Endocrinol Metabol 2005; 90: 5234-5240.

60. Kauppinen-Makelin R., Karmi A., Leinonen E., Loyttyniemi E., Salonen O., Sane T., Setala K., Viikari J., Heufelder A., ​​Valimaki M. Visoka doza intravenske pulske terapije metilprednizolonom u odnosu na oralni prednizon za oftalmopatiju povezanu sa štitnjačom. Acta Ophthalmol Scand 2002; 80: 316–321.

61. Macchia P.E., Bagattini M., Lupoli G., Vitale M., Vitale G., Fenzi G. Visoka doza intravenske kortikosteroidne terapije za Gravesovu oftalmopatiju. J Endocrinol Invest 2001; 24: 152-158.

62. Marcocci C., Bartalena L., Tanda ML, Manetti L., Dell'Unto E., Rocchi E., Barbesino G., Mazzi B., Bartolomei MP, Lepri P., Cartei F., Nardi M., Pinchera A. Usporedba učinkovitosti i podnošljivosti intravenskih ili oralnih glukokortikoida povezanih s orbitalnom radioterapijom u liječenju teške Gravesove oftalmopatije: rezultati prospektivnog, slijepog, randomiziranog ispitivanja. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 8: 3562—3567.

63. Tambe K., Bhargava J., Tripathi A., Gregory M., Burns J., Sampath R. Uloga intravenske imunosupresije metilprednizolona u liječenju aktivne očne bolesti štitnjače. Orbit 2010; 29: 5: 227-231.

64. Antonelli A., Saracino A., Alberti B., Canapicchi R., Cartei F., Lepri A. i sur. Liječenje visokim dozama imunoglobulinom u Gravesovoj oftalmopatiji. Acta endokrinola (Kopenhagen) 1992; 126: 1: 13-23.

65. Stan M.N., Garrity J.A., Bradley E.A., Woog J.J., Bahn M.M., Brennan M.D., Bryant S.C., Achenbach S.J., Bahn R.S. Randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje oktreotida dugog djelovanja za liječenje Gravesove oftalmopatije. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 12: 4817–4824.

66. Wemeau JL, Caron P., Beckers A., Rohmer V., Orgiazzi J., Borson-Chazot F., Nocaudie M., Perimenis P., Bisot-Locard S., Bourdeix I., Dejager S. Octreotide ( formulacija otpuštanja s dugotrajnim djelovanjem) liječenje u bolesnika s grobnom orbitopatijom: klinički rezultati četveromjesečnog randomiziranog, dvostruko slijepog ispitivanja s placebom kontroliranog ispitivanja. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2: 841-848.

67. Dickinson AJ, Vaidya B., Miller M, Coulthard A., Perros P., Baister E., Andrews CD, Hesse L., Heverhagen JT, Heufelder AE, Kendall-Taylor P. Dvostruko slijepo, placebo-kontrolirano suđenje oktreotida dugotrajnog ponavljanja (LAR) u oftalmopatiji povezanoj sa štitnjačom. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 12: 5910-5915.

68. Marcocci C., Bartalena L., Bogazzi F., Bruno-Bossio G., Lepri A., Pinchera A. Orbitalna radioterapija kombinirana s visokim dozama

sistemski glukokortikoidi za Gravesovu oftalmopatiju su učinkovitiji od orbitalne same radioterapije: rezultati prospektivne studije. J Endocrinol Invest 1991; 14: 853-860.

69. Mirna Abboud, Asma Arabi, Ibrahim Salti, Fady Geara. Ishod oftalmopatije povezane sa štitnjačom liječene zračenjem. Radiat Oncol 2011; 6: 46.

70. Bartalena L., Marcocci C., Tanda M.L., Rocchi R., Mazzi B., Barbesino G., Pinchera A. Orbitalna radioterapija za Gravesovu oftalmopatiju. Štitnjača 2002; 12: 245-250.

71. Kahaly G. J., Rosler H.P., Pitz S., Hommel G. Radioterapija s niskim naspram visoke doze za Gravesovu oftalmopatiju: randomizirano pojedinačno slijepo ispitivanje. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 102-108.

72. Marcocci C., Bartalena L., Rocchi R., Marino M., Menconi F., Morabito E., Mazzi B., Mazzeo S., Sartini MS, Nardi M., Cartei F., Cionini L., Pinchera A. Dugotrajna sigurnost orbitalne radioterapije za Gravesovu oftalmopatiju. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 8: 3561–3566.

73. Khanna D., Chong K.K., Afifiyan N.F., Hwang C.J., Lee D.K., Garneau H.C. i sur. Liječenje Rituximabom bolesnika s teškom oftalmopatijom povezanom s kortikosteroidima otpornom na kortikosteroide. Oftalmologija 2010; 117: 1: 133-139.

74. Salvi M., Vannucchi G., Campi I. i sur. Liječenje Gravesove bolesti i pridružene oftalmopatije anti-CD20 monoklonskim antitijelom rituksimabom: otvorena studija. Eur J Endokrinol 2007; 156: 33-40.