Liječenje dijabetesa tipa 2 lijekovima, narodnim lijekovima i dijetom

Liječenje propisano za dijagnozu dijabetesa tipa 2 (koji za razliku od dijabetesa tipa 1 nije ovisan o inzulinu) propisuje širok izbor metoda koje se sastoje od alternativnih recepata i lijekova. Glavni naglasak je na promjeni načina života u smislu prehrane. Medicinska praksa pokazuje da ovaj terapijski pristup često daje pozitivne rezultate pod uvjetom da pacijent savjesno ispunjava sve preporuke.

Što je dijabetes tipa 2

Dijabetes tipa 2 je endokrina bolest kod koje dolazi do kršenja osjetljivosti na djelovanje inzulina u tkivima tijela. Visoka produktivnost p-stanica pankreasa izazvana bolešću iscrpljuje resurs stanica, proizvodnja inzulina počinje opadati, što dovodi do potrebe za njegovom injekcijom. Bolest često počinje nakon 40 godina. Pojava bolesti uzrokovana je samo intravitalnim zdravstvenim poremećajima i nije ovisna o genetskim poremećajima. Većina pacijenata ima povećan indeks tjelesne mase..

liječenje

Dijabetes se odnosi na one vrste bolesti u liječenju kojih identifikacija uzroka nastanka bolesti igra važnu ulogu. U kontekstu terapije lijekovima, preduvjet je restrukturiranje životnog stila pacijenta, posebno u pogledu odbacivanja loših navika. Konzumiranje hrane s visokim glikemijskim indeksom (sposobnost povećanja šećera u krvi) mora se smanjiti. Opći režim liječenja dijabetesa kod muškaraca, žena, djece i starijih osoba približno je isti.

Preporučuje se smanjiti razinu životinjskih masti, jednostavnih ugljikohidrata u vašoj prehrani. Obroci trebaju biti redoviti i u malim obrocima. Potrebno je napraviti predstavu o troškovima energije tijekom dana i, ovisno o tome, planirati kalorični sadržaj hrane. Uz sjedeći način života ne biste trebali jesti zdjelu juhe i zdjelu krumpira s mesom, opranu slatkim čajem. Lijekove ne treba zanemariti ako su propisani. Pokazivanje tjelesne aktivnosti u obliku trčanja ili plivanja..

Glavni ciljevi terapije

Liječenje započinje primjenom jednog lijeka i postupno prelazi na nekoliko, a zatim, ako je potrebno, na inzulin. Kompleksna terapija dijabetesa tipa 2 osmišljena je da pogodi bolest iz nekoliko smjerova:

  1. Terapija bi trebala poboljšati proizvodnju inzulina, nadoknaditi dijabetes.
  2. Potrebno je postići pad stupnja inzulinske rezistencije tjelesnih tkiva.
  3. Kako bi se usporila sinteza glukoze i njena apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta u krv.
  4. Dovedite normalne lipide u krvi (dislipidemija).

Liječenje dijabetesa tipa 2 bez lijekova

Farmaceutske tvrtke imaju korisno podržati stajalište da kronični dijabetičari trebaju cijelog života uzimati injekcije inzulina i uzimati lijekove koji normaliziraju šećer. Ali inzulin i "kemija" imaju svoje nuspojave. Stoga liječenje bez lijekova postaje sve važnije. Poznato je nekoliko metoda liječenja bez lijekova:

  1. Prelazak na dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata i povećanje učestalosti obroka.
  2. Recepti za fitoterapiju, čiji je cilj unijeti biljke i korijenje koji smanjuju razinu šećera do maksimuma u prehrani.
  3. Akupunktura. Regulira proizvodnju inzulina, poboljšava krvnu sliku.
  4. Vježba pomaže sagorjeti glukozu u krvi.

fizioterapija

Uporaba različitih fizičkih čimbenika (svjetlost, zračenje, toplina i drugi) pokazala je medicinsku učinkovitost. Sljedeće metode se primjenjuju:

  1. elektroforeza Kroz kožu se u organizam unose lijekovi koji na organizam imaju terapeutski učinak. Dijabetičari su propisali elektroforezu magnezija.
  2. Magnetoterapija. Pomoću posebne opreme gušterača je izložena magnetskom polju..
  3. Oksigenacija. Metoda je ubrizgavanje kisika unutar posebne komore. Učinkovit je kod hipoksije kod dijabetičara.
  4. Plasmapheresis. To je pročišćavanje krvi. Primijenjeno za dijabetičare s bubrežnim zatajenjem, septičku intoksikaciju.
  5. Ozonska terapija Tijekom terapije povećava se propusnost stanica za glukozu, smanjuje se šećer u krvi.

Fizičke vježbe

Fizikalna terapija vam omogućuje da sagorite višak glukoze u krvi, smanjite tjelesnu težinu, povećate dotok krvi u mišiće. Kod dijabetesa liječnik može preporučiti vježbe:

  1. Hodati na mjestu: podići koljena visoko, marširati na mjestu 2-4 minute.
  2. Koraci: uspravite se, ruke dolje. Zatim odmaknite se lijevom nogom, istovremeno podižući ruke i udahnite. Zatim izdahnite, spustite ruke, zauzmite ravnomjerno stajanje.
  3. Nagibi: uspravite se, naizmjenično dodirnite nožne prste.

Narodni lijekovi

Dijabetes je poznat od davnina, a tradicionalna medicina razvila je mnoge načine i recepte za borbu protiv bolesti. Narodni lijekovi za dijabetes tipa 2:

  1. Kopriva: svježe ubrano lišće prelijte kipućom vodom i ostavite 8 sati, procijedite i konzumirajte četvrtinu šalice, tri puta dnevno prije jela.
  2. Horsetail: prikupiti stabljike, sipati kipuću vodu i kuhati 5 minuta. Inzistirajte na dva sata. Uzimajte pola čaše dva puta dnevno prije jela.
  3. Korijen maslačka: dvije žlice suhog korijena prelijte s 0,5 litara kipuće vode i ostavite 4 sata. Uzimajte pola čaše prije jela, dva puta dnevno. Liječenje šećerne bolesti tipa 2 narodnim lijekovima treba provesti nakon savjetovanja s liječnikom.

Liječenje šećerne bolesti tipa 2 lijekovima

Liječnik će vam pomoći pronaći učinkovite lijekove za snižavanje šećera za liječenje dijabetesa tipa 2 na temelju težine bolesti i prisutnosti komplikacija kod pacijenta. Popularne skupine lijekova su:

  1. Pripravci sulfonilureje - Glimepirid, Klorpropamid. Potiču izlučivanje hormona gušterače, smanjujući otpornost na periferna tkiva na inzulin..
  2. Biguanidi - Metformin, povećava osjetljivost jetrenog tkiva i mišića na inzulin, što dovodi do gubitka težine, poboljšanog metabolizma masti.
  3. Derivati ​​tiazolidindiona - Troglitazon, Rosiglitazon. Povećavaju aktivnost inzulinskih receptora, smanjujući glukozu.
  4. Inhibitori alfa-glukozidaze - Akarboza, Miglitol, ometaju apsorpciju ugljikohidrata u gastrointestinalnom traktu, smanjujući hiperglikemiju.
  5. Inhibitori dipeptidil peptidaze - Sitagliptin, uzrokuje povećanje osjetljivosti stanica gušterače.

Lijekovi za dijabetes melitus tipa II

A. Ametov, šef Odjela za endokrinologiju i dijabetologiju RMAPO, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Pod nazivom dijabetes melitus koji nije ovisan o inzulinu (NIDDM) ili dijabetes melitus tipa II kombinira se niz heterogenih poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Među ukupnim brojem oboljelih od dijabetesa melitus, osobe s NIDDM čine 85-90%.

Suvremeni napredak koji je omogućio razumijevanje patofiziologije NIDDM-a i njegovih mnogih komplikacija, razvoj nacionalnih programa obuke za liječnike primarne njege, medicinske specijaliste, kao i bolesnike sa šećernom bolešću.

Jedan od najnovijih koncepta podrijetla NIDDM potvrđuje smanjenje izlučivanja inzulina, kao i smanjenje njegove aktivnosti, kako na periferiji, tako i u jetri. U bolesnika s umjerenom hiperglikemijom, glavni defekt je smanjenje osjetljivosti na inzulin koje se opaža na razini perifernih tkiva, uglavnom u mišićima. Dok su porast glukogeneze i povećanje proizvodnje jetre i oslobađanje glukoze povezani s progresivnim porastom glukoze na testu.

Očito, terapijski učinci, uključujući mršavljenje ograničenjem kalorija, vježbanje, promjenu ponašanja, upotrebu sulfonilureje, biguanida i inzulinsku terapiju, mogu čak za relativno kratko vrijeme normalizirati mnoge nedostatke koji su odgovorni za metaboličke promjene u NIDDM.

Posebno treba napomenuti odnos između NIDDM i pretilosti. Rizik od razvoja NIDDM-a udvostručuje se u prisutnosti pretilosti I stupnja, pet puta u slučaju umjerene pretilosti i više od 10 puta u pretilosti III stupnja.

Rizik od razvoja NIDDM povećava se od dva do šest puta u prisutnosti dijabetesa kod roditelja ili neposredne rodbine.

Trenutno, genetska osnova NIDDM nije dvojbena. Nadalje, valja napomenuti da genetske odrednice u NIDDM igraju veću ulogu nego u IDDM-u.

Prema jednom od vodećih stručnjaka za patogenezu NIDDM, Ralph de Fronzo, NIDDM nastaje kao rezultat neravnoteže između osjetljivosti na inzulin i izlučivanje inzulina. Brojne studije o ovom pitanju pokazale su da je najraniji znak NIDDM kršenje tjelesne sposobnosti da reagira na inzulin.

Trenutno je nemoguće izliječiti NIDDM, ali bolešću se može upravljati i živjeti punim životom, dugi niz godina održavajući radnu sposobnost i dobrobit. Glavni ciljevi liječenja NIDDM-om su postizanje dobre metaboličke kontrole, posebno uklanjanje simptoma hiperglikemije i dislipidemije; prevencija akutnih komplikacija; prevencija kasnih vaskularnih komplikacija.

Da bi se postigli ovi ciljevi, potrebno je educirati pacijente o pravilnom ponašanju, organizirati pravilnu prehranu, vježbanje, ukloniti stres, propisati lijekove, uključujući inhibitore alfa-glukozidaze (glukobaj, miglitol), sulfonilureje, inzulin biguanida.

Samo integrirani pristup može pridonijeti prevenciji kasnih komplikacija NIDDM-a, kao i očuvanju radne sposobnosti i poboljšanju kvalitete života pacijenata.

Uprava za lijekove NIDDM

Liječenje lijekom treba biti propisano pacijentu s NIDDM-om ako nije moguće postići dobru ili zadovoljavajuću razinu kontrole glikemije kombinacijom prehrane i vježbanja.

Što odabrati: oralne hipoglikemijske lijekove ili inzulin?
Farmakološka alternativa ovisi o sljedećim čimbenicima:

  • ozbiljnost bolesti (stupanj hiperglikemije, prisutnost ili odsutnost njegovih kliničkih simptoma;
  • stanje pacijenta (prisutnost ili odsutnost popratnih bolesti);
  • preferencije pacijenta (ako je dobro informiran o određenoj primjeni, očekivanim terapijskim i mogućim nuspojavama);
  • motivacija pacijenta; dob i težina pacijenta.

Nove terapijske mogućnosti pojavile su se s otkrićem inhibitora alfa-glukozidaze koji usporavaju apsorpciju ugljikohidrata u tankom crijevu. Pseudotetrasaharid akarboze - glukobai (Bayer, Njemačka) - učinkovit inhibitor alfa-glukozidaze, usporava apsorpciju glukoze u tankom crijevu, sprječava značajno postprandijalno povećanje glukoze u krvi i hiperinzulinemiju.

Indikacije za terapiju akarbozom za NIDDM su loša kontrola glikemije u prehrani; "Neuspjeh" u liječenju derivata sulfoniluree (PSM) u bolesnika s dovoljnom razinom sekrecije inzulina; loša kontrola liječenja metforminom; hipertrigliceridemija u bolesnika s dobrom glikemijom u prehrani; teška postprandijalna hiperglikemija s terapijom inzulinom; smanjenje doze inzulina u bolesnika koji konzumiraju inzulin.

Liječenje započinje s dozom od 0,05 g tri puta dnevno. Nadalje, ako je potrebno, doza se može povećati na 0,1 g, zatim na 0,2 g tri puta dnevno. Prosječna doza akarboze je 0,3 g. Preporučuje se povećati dozu lijeka s intervalom od 1-2 tjedna. Tablete treba uzimati bez žvakanja, s malom količinom tekućine, neposredno prije obroka.

Akarboza je posebno učinkovita u smislu monoterapije u bolesnika s NIDDM sa niskom glukozom u krvi na glasu i visokom postprandijalnom glikemijom. Kliničke studije pokazale su smanjenje glikemije na testu za 10%, nakon obroka - za 20-30, razina gliciranog hemoglobina smanjena je za 0,6-2,5% nakon 12-24 tjedna liječenja.

Naše iskustvo s primjenom akarboze u bolesnika sa šećernom bolešću pokazalo je značajno smanjenje postprandijalne glikemije s 216 ± 4,4 na 158,7 ± 3,9 mg%, glikoliziranog hemoglobina s 10,12 ± 0,20 na 7,95 ± 0,16%, kolesterol - za 9,8% izvornog, a trigliceridi - za 13,3%.

Važan terapeutski učinak akarboze je smanjenje postprandijalne hiperinzulinemije i triglicerida u krvi. Vrijednost ove činjenice je velika, budući da lipoproteini zasićeni trigliceridima u bolesnika s NIDDM pogoršavaju otpornost na inzulin i neovisni su faktor rizika za razvoj ateroskleroze. Prednost lijeka je odsutnost hipoglikemijskih reakcija, što je posebno važno kod starijih bolesnika.

Od nuspojava kod uzimanja akarboze, nadimanja, proljeva, pojačane aktivnosti transaminaze, smanjenog serumskog željeza.

Glavna kontraindikacija za upotrebu akarboze je bolest gastrointestinalnog trakta. Uz to, lijek se ne preporučuje pacijentima s gastroparezom zbog autonomne dijabetičke neuropatije..

Derivati ​​sulfonilureje i akarboze. Uz nezadovoljavajuću kontrolu glikemije tijekom terapije sulfa lijekovima najčešće se koristi kombinacija maksimalne doze glibenklamida i akarboze u dozi od 0,3 mg dnevno. Akarboza ne mijenja farmakokinetiku glibenklamida. Kombinacija PSM / akarboze smanjuje prosječnu dnevnu glikemiju za 10-29%, razinu HbAlc za 1-2%.

Inzulin i akarboza. U bolesnika koji su uzimali inzulin s ISDI, poboljšanje pokazatelja i smanjenje doze egzogenog inzulina uvjerljivo su prikazani na pozadini kombinirane terapije inzulinom / akarbozom. Inhibitori alfa glukozidaze posebno su učinkoviti u slučajevima kada postprandijalna hiperglikemija nije kontrolirana monoinzulinskom terapijom..

Glavne indikacije za upotrebu sulfoniluree lijekova za snižavanje šećera su: nedostatak kompenzacije za metabolizam ugljikohidrata kod pacijenta s novo dijagnosticiranim NIDDM-om na pozadini dijetalne terapije i racionalnog vježbanja;

NIDDM kod ljudi s normalnom ili prekomjernom težinom u slučajevima kada je postignuta kompenzacija za metabolizam ugljikohidrata imenovanjem inzulina ne više od 20-30 jedinica. dnevno.

Karakteristike na kojima se temelji izbor PSM-a su unutarnja antidijabetička snaga; brzina početka akcije; trajanje akcije; metabolizam i izlučivanje; pozitivne i negativne nuspojave; dob i mentalno stanje pacijenta.

Da biste pravilno koristili PSM pripravke, morate imati na umu da PSM nije učinkovit u bolesnika sa značajnim ili potpunim gubitkom b-stanične mase gušterače; iz razloga koji još uvijek nisu jasni, kod nekih bolesnika s NIDDM-om PSM ne pokazuje svoje antidijabetičko djelovanje; PSM ne zamjenjuje dijetnu terapiju, već je samo nadopunjuje (liječenje sulfonilureama je neučinkovito ako se dijeta zanemari).

Kontraindikacije za imenovanje PSM su dijabetes melitus ovisan o inzulinu, dijabetes gušterače; trudnoća i dojenje; ketoacidoza, prekoma, hiperosmolarna koma; dekompenzacija zbog zaraznih bolesti; preosjetljivost na sulfonamide; predispozicija za tešku hipoglikemiju u bolesnika s teškom patologijom jetre i bubrega; velika operacija.

Relativne kontraindikacije su cerebralna ateroskleroza, demencija, alkoholizam.

Mehanizam djelovanja PSM

Derivati ​​sulfonilureje imaju učinak snižavanja šećera zbog djelovanja gušterače i ekstrapankreasa.

Učinak gušterače sastoji se u poticanju oslobađanja inzulina iz b-stanice i poboljšanju njegove sinteze, vraćanju broja i osjetljivosti receptora b-stanica na glukozu. Sulfanilamidi ispoljavaju svoj inzulinotropni učinak zatvaranjem kalcijevih kanala ovisnih o ATP-u, što zauzvrat dovodi do depolarizacije stanica, ulaska kalcijevih iona u b-stanicu i povećane sekrecije inzulina. Sulfanilamidi se vežu na strukture receptora na b-stanici.

Izvan pankreasno djelovanje PSM.

Pripravci sulfonilureje intenzivno (više od 90%) vežu se na proteine, metaboliziraju ih jetra i izlučuju bubrezi ili crijeva. Postoje izražene razlike u apsorpciji, metabolizmu i eliminaciji između predstavnika ove skupine lijekova.

Lijekovi koji modificiraju djelovanje PSM-a.

Karakterizacija lijekova za snižavanje šećera

U medicinskoj praksi za postizanje hipoglikemijskog učinka koriste se preparati sulfoniluree I i II generacije. Pripravci generacije I imaju velik broj nuspojava, dok sulfanilamidi generacije II imaju izraženiji hipoglikemijski učinak u minimalnim dozama i uzrokuju manje komplikacija. Uporedne karakteristike lijekova prikazane su u tablici 2.

Određujući kriterij pri odabiru doze za sve oralne hipoglikemijske lijekove je razina glikemije, uglavnom na prazan želudac i 2 sata nakon jela. Za učinkovitije smanjenje postprandijalne glikemije preporučuje se uzimanje sulfonilureje 30 minuta prije obroka. Većina lijekova tradicionalno se propisuje 2 puta dnevno..

Trajanje djelovanja ne ovisi samo o poluživotu, već i o propisanoj dozi - što se više lijeka daje u jednoj dozi, to je duže razdoblje smanjenja njegove koncentracije u plazmi i što je duže njegovo djelovanje.

Obično se sulfonamidni hipoglikemijski lijekovi dobro podnose, učestalost nuspojava je mala.

"Sekundarni neuspjeh" u liječenju preparatima sulfonilureje razvija se kod 5-10% pacijenata godišnje.

Što je osnova "sekundarnog neuspjeha"? Do danas postoje tri skupine uzroka.

  1. Razlozi povezani sa samim pacijentom su prejedanje i debljanje, smanjena tjelesna aktivnost, stres, interkurentne bolesti, loš kontakt s liječnikom.
  2. Razlozi povezani s terapijom su neadekvatnost doze PSM-a, pad osjetljivosti na PSM zbog dugotrajne primjene, oslabljena apsorpcija lijeka zbog hiperglikemije, neuspješna kombinacija s drugim lijekovima.
  3. Uzroci povezani s bolešću su daljnje smanjenje mase b-stanica, porast inzulinske rezistencije.

Glavne odrednice gubitka reakcije na terapiju, izgleda, su faktori povezani s samim NIDDM-om..

Prvi biguanidi sintetizirani su kao derivati ​​gvanidina i odobreni su za upotrebu u 1920-ima. U 60 -70-im godinama najčešće su se koristili moderni lijekovi iz ove skupine kao što su fenformin, buformin i metformin.

Međutim, s vremenom je otkriven i dokazan odnos između razvoja opasne za život mliječne acidoze i pripravaka iz biguanidne skupine (uglavnom fenformin, silubin i buformin), što je dovelo do oštrog ograničenja, pa čak i zabrane njihove uporabe za liječenje NIDDM. Ali želja za poboljšanjem rezultata liječenja bolesnika sa šećernom bolešću tipa II prisilila je u ranim 90-ima da preispitaju stav o uporabi ovih lijekova, posebno metformina, u kliničkoj praksi.

Značajke kemijske strukture metformina određuju razlike u ovom lijeku s obzirom na farmakokinetička i farmakodinamička svojstva od drugih biguanida, posebno fenformina i buformina. Prije svega, to se odnosi na rizik od laktične acidoze, koji se primjećuje primjenom metformina u ne više od 0,0-0,084 slučajeva na 1000 ljudi godišnje.

Osim toga, izraženi antihiperglikemijski učinak, odsutnost rizika od hipolikemije i manje nuspojave metformina otvorili su danas široke mogućnosti njegove primjene..

Mehanizam antihiperglikemijskog učinka metformina je, najprije, smanjenje otpornosti na inzulin (IR) na razini perifernih tkiva (masti i mišića) i jetre zbog jačanja i potenciranja djelovanja inzulina, povećanje afiniteta inzulinskih receptora, obnavljanje oštećenih postreceptorskih prijenosnih jedinica, povećanje broja inzulinski receptori u ciljanim stanicama, drugo, u smanjenju proizvodnje glukoze u jetri povećanjem osjetljivosti jetrenih stanica na inzulin, povećanjem sinteze glikogena i smanjenjem glikogenolize; smanjenje glukoneogeneze, aktiviranje metabolizma laktata, kao i povećanje iskorištavanja glukoze kao rezultat anaerobne glikolize, usporavanje apsorpcije glukoze u gastrointestinalnom traktu i povećanje iskorištavanja anaerobne glukoze u crijevima.

Dodatni učinci metformina uključuju učinak na snižavanje lipida u obje osobe sa šećernom bolešću tipa II i one s pretilošću, arterijskom hipertenzijom i dislipidemijom (snižavanje kolesterola nastaje uslijed blokiranja ključnih enzima njegove sinteze, smanjenje LDL-a u prosjeku za 28%), porast Koncentracija HDL-a za 28%, smanjenje razine CLSK, inhibicija lipolize u masnim i mišićnim stanicama, porast fibrinolize što smanjuje rizik od tromboze, kao i gubitak tjelesne težine zbog slabog anoreksigenog učinka dijeta.

Nuspojave pri uzimanju biguanida mogu biti razvoj laktacidoze; dispeptičke pojave u obliku proljeva, mučnine, povraćanja, anoreksije, metalnog okusa u ustima itd.; kožne reakcije (svrbež, crvenilo, alergijski osip). Netolerancija na metformin primijećena je u prosjeku kod manje od 5% bolesnika.

Kontraindikacije za imenovanje biguanida su oštećenje bubrežne funkcije zbog moguće akumulacije lijeka i povećanog rizika od laktacidoze; bilo koja hipoksična stanja (kardiovaskularno zatajenje, respiratorno zatajenje, anemije različitog podrijetla, akutne zarazne bolesti itd.); anamneza laktacidoze; zlouporaba alkohola, što je popraćeno privremenim porastom razine laktata u tijelu; jetrene bolesti (ciroza, kronični ili aktivni hepatitis itd.); trudnoća i dojenje; trbušne i druge opsežne kirurške operacije; dijabetes tipa I.

Moguća kombinirana terapija

Metformin + lijekovi iz PSM skupine. Ova kombinacija omogućuje utjecaj na različite patogeneze šećerne bolesti tipa II: učinak smanjenja šećera povećava se i na prazan želudac i postprandijalno; hiperinsulinemija se smanjuje; razina lipida u krvi se normalizira; učinak toksičnosti glukoze je smanjen.

Međutim, rezultati UKPDS i SWIDICH studija pokazali su da kombinacija metformina i pripravaka sulfoniluree korelira s najvećim rizikom smrti pacijenata od kardiovaskularnih bolesti. Razlozi za ovaj obrazac još nisu utvrđeni i zahtijevaju daljnje proučavanje..

Terapija metforminom + inzulinom. Ova kombinacija doprinosi većem snižavanju šećera u krvi i poboljšava glikemijski profil, omogućava vam smanjenje doze inzulina koja je potrebna za postizanje kompenzacije šećerne bolesti, omogućava postizanje dobre kompenzacije dijabetesa bez značajnog povećanja tjelesne težine.

Terapija inzulinom i dalje je najsporniji aspekt liječenja bolesnika s NIDDM. To je s jedne strane posljedica nedostatka zajedničkog koncepta o etiologiji i patogenezi NIDDM i neprekidnoj raspravi o mjestu primarnog oštećenja - na razini izlučivanja inzulina ili njegovoj aktivnosti na perifernoj razini, o tome je li logično liječiti pretile i hiperinzulinemijske bolesnike inzulinom; s druge strane, nepostojanje kriterija koji bi jamčili učinkovitost ove vrste terapije.

Ipak, postoje situacije kada je lako govoriti o potrebi propisivanja egzogenog inzulina za dugo ili privremeno.

Dugotrajna terapija inzulinom indicirana je kada: postoje kontraindikacije za imenovanje sulfonilureje i bigvanida; primarna ili sekundarna rezistencija na lijekove za smanjivanje šećera sulfanilamida; teške kasne komplikacije dijabetesa (visok stupanj retinopatije, teška periferna neuropatija, posebno njezin bolni oblik, progresivna nefropatija).

Cilj je postići odgovarajuću razinu glikemije koja se utvrđuje uzimajući u obzir dob pacijenta, pridružene bolesti, rizik od terapije inzulinom..

Indikacije za privremenu inzulinsku terapiju za NIDDM jesu kirurške intervencije, popraćene općom anestezijom; istodobna kortikosteroidna terapija; teška bolest, praćena groznicom, interkurentnom bolešću ili stresom, što dovodi do povećanja kontransularnih hormona i potrebe za inzulinom; malapsorpcija zbog produljene uporabe oralnih hipoglikemijskih lijekova; potreba za postizanjem normalnih vrijednosti šećera u krvi s jasnim znakovima nedostatka inzulina (poliurija, žeđ, gubitak težine) ili simptomima teške neuropatije.

Prema europskom konsenzusu o dijabetesu, inzulin se mora propisati "ne prerano i ne prekasno" kako bi se izbjegli simptomi povezani s hiperglikemijom i kasne komplikacije dijabetesa, koje su uzrokovane kroničnom neravnotežom metabolizma ugljikohidrata, lipida i proteina..

Kod glikemije veće od 15,0 mmol / l inzulin se uvijek propisuje. U ostalim slučajevima, prije nego što se riješi pitanje upotrebe inzulina, potrebna je procjena mnogih značajnih značajki za pacijenta.

Te su karakteristike: tjelesna težina (normalna, prekomjerna težina i stabilna, rastuća prekomjerna težina); životna prognoza; prisutnost, priroda i ozbiljnost mikro i makrovaskularnih komplikacija ili neuropatije; neuspjeh prethodnog liječenja; prisutnost teških popratnih bolesti u kojima je terapija inzulinom povezana s visokim rizikom.

Praćenje dijabetesa i kontinuirana terapija

Samokontrola je osnova uspješnog liječenja, prevencije dekompenzacije i komplikacija dijabetesa.

Sustav samokontrole uključuje: poznavanje bolesnika s obilježjima kliničkih manifestacija i liječenje bolesti; kontrola prehrane; praćenje glikemije, glukozurije i tjelesne težine; korekcija hipoglikemijske terapije.

Razvoj sustava samokontrole danas je jedan od važnih elemenata u liječenju dijabetesa i sprječavanju njegovih komplikacija. Fluktuacije u razini glikemije ovise o mnogim razlozima. Emocije, neplanirani fizički napor, pogreške u prehrani, infekcije, stres - to su faktori koji se ne mogu predvidjeti i uzeti u obzir. U tim je okolnostima gotovo nemoguće održati stanje nadoknade bez samokontrole..

Pacijent bi trebao biti u mogućnosti pregledati šećer u krvi prije i nakon jela, u uvjetima fizičke aktivnosti i neuobičajene situacije, analizirati subjektivne senzacije, procijeniti rezultate i donijeti ispravnu odluku ako je potrebna korekcija hipoglikemijske terapije.

Moderni uređaji za samokontrolu - glukometri - omogućuju vam analizu šećera u sekundi i gotovo u svakoj situaciji. Najnovija generacija glukometra po točnosti je usporediva s laboratorijskim analizatorima, međutim, jednostavna je za upotrebu i kompaktna.

Samo-praćenje bolesnika s dijabetesom omogućava visoku razinu obrazovanja o uzrocima i posljedicama dijabetesa, terapijskim mjerama. To je moguće samo ako postoji dobro uspostavljen i dobro razvijen sustav obuke pacijenata u ambulantnim i bolničkim ustanovama za dijabetičku njegu. Organizacija „škola za dijabetičare“ i centara za obuku nužna je poveznica u upravljanju ovom kroničnom bolešću.

Samo složeno liječenje bolesnika s NIDDM korištenjem dijetalne terapije, odgovarajućeg fizičkog napora, terapije za snižavanje šećera lijekovima i metoda samokontrole može pomoći u sprečavanju kasnih komplikacija dijabetesa, očuvanju radne sposobnosti i produljenju života pacijenata.

Kombinirana terapija oralnim hipoglikemijskim sredstvima u liječenju dijabetesa tipa 2

Šećerna bolest tipa 2 (DM) kronična je, progresivna bolest koja se temelji na perifernoj inzulinskoj rezistenciji i oslabljenoj sekreciji inzulina. Uz dijabetes tipa 2, otpornost mišića, masnog tkiva i jetrenog tkiva na

Šećerna bolest tipa 2 (DM) kronična je, progresivna bolest koja se temelji na perifernoj inzulinskoj rezistenciji i oslabljenoj sekreciji inzulina. Kod dijabetesa tipa 2, tkiva mišića, masnih masti i jetre otporna su na inzulin.

Otpornost na inzulin mišićnog tkiva najraniji je i možda genetski određen defekt, što je daleko ispred kliničke manifestacije dijabetesa tipa 2. Mišićna sinteza glikogena igra presudnu ulogu u inzulinskoj ovisnosti glukoze i kod normalne i kod dijabetesa tipa 2. Međutim, oslabljena sinteza glikogena sekundarna je defektima u transportu i fosforilaciji glukoze..

Kršenje djelovanja inzulina u jetri karakterizira izostanak njegovog inhibicijskog učinka na procese glukoneogeneze, smanjenje sinteze glikogena u jetri i aktiviranje procesa glikogenolize, što dovodi do povećanja proizvodnje glukoze u jetri (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

Druga veza koja ima značajnu ulogu u razvoju hiperglikemije je otpornost masnog tkiva na djelovanje inzulina, naime otpornost na antilipolitički učinak inzulina. Nemogućnost inzulina da inhibira oksidaciju lipida dovodi do oslobađanja velike količine slobodnih masnih kiselina (FFA). Povećanje razine FFA inhibira transport glukoze i fosforilaciju i smanjuje oksidaciju glukoze i sintezu glikogena u mišićima (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Stanje otpornosti na inzulin i visoki rizik za razvoj dijabetesa tipa 2 karakteristični su za osobe s visceralnom a ne perifernom raspodjelom masnog tkiva. To je zbog biokemijskih karakteristika visceralnog masnog tkiva: slabo reagira na antilipolitički učinak inzulina. Utvrđeno je povećanje sinteze faktora nekroze tumora u visceralnom masnom tkivu, što smanjuje aktivnost tirozin kinaze inzulinskog receptora i fosforilaciju proteina supstrata receptora inzulina. Hipertrofija adipocita u trbušnom tipu pretilosti dovodi do promjene konformacije molekule receptora inzulina i poremećaja njegovog vezanja na inzulin.

Inzulinska rezistencija je nedovoljan biološki odgovor stanica na djelovanje inzulina, s njegovom dovoljnom koncentracijom u krvi. Tkivna rezistencija inzulina pojavljuje se mnogo prije razvoja dijabetesa i na nju utječu genetski i okolišni čimbenici (način života, prehrana).

Sve dok p-stanice gušterače mogu proizvesti dovoljno inzulina da nadoknade ove nedostatke i zadrže stanje hiperinzulinemije, hiperglikemija će izostati. Međutim, kada se rezerve β-stanica potroše, nastaje stanje relativnog nedostatka inzulina, što se očituje povećanjem glukoze u krvi i manifestacijom dijabetesa. Prema rezultatima studija (Levy i sur., 1998.), kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji su samo na dijeti, 5-7 godina nakon početka bolesti dolazi do značajnog smanjenja funkcije β-stanica, dok osjetljivost tkiva na inzulin praktički nije mijenja se. Mehanizam progresivnog smanjenja funkcije β-stanica nije u potpunosti razumljiv. Brojna istraživanja pokazuju da su smanjenje regeneracije β-stanica i porast učestalosti apoptoze posljedica genetski određenih poremećaja. Moguće je da pretjerano izlučivanje inzulina u ranom razdoblju bolesti doprinosi smrti β-stanica ili istodobna prekomjerna sekrecija amilina (amiloidni polipeptid sintetiziran s proinzulinom) može dovesti do otočne amiloidoze.

Kod dijabetesa tipa 2 uočene su sljedeće oštećenja u izlučivanju inzulina:

  • gubitak ili značajno smanjenje u prvoj fazi lučenja inzulina izazvanog glukozom;
  • smanjeno ili neadekvatno stimulirano lučenje inzulina;
  • kršenje pulsatorske sekrecije inzulina (normalno postoje periodične fluktuacije bazalnog inzulina s razdobljima od 9-14 minuta);
  • povećana sekrecija proinzulina;
  • reverzibilno smanjenje izlučivanja inzulina zbog glukoze i lipotoksičnosti.

Taktike liječenja dijabetesa tipa 2 trebaju biti usmjerene na normalizaciju patogenetskih procesa koji su u osnovi bolesti, tj. Na smanjenje otpornosti na inzulin i poboljšanje funkcije β-stanica..

Opći trendovi u liječenju dijabetesa:

  • rana dijagnoza (u fazi oslabljene tolerancije na glukozu);
  • agresivne taktike liječenja usmjerene na rano postizanje ciljnih vrijednosti glikemije;
  • primarna primjena kombinirane terapije;
  • aktivna inzulinska terapija za postizanje kompenzacije metabolizma ugljikohidrata.

Suvremeni kriteriji za kompenzaciju dijabetesa tipa 2, koje je predložila Europska regija Međunarodne organizacije dijabetesa 2005. godine, predlažu da se glikemija na glasu postigne ispod 6,0 ​​mmol / L, a 2 sata nakon jela ispod 8 mmol / L, glikolirani HbA1c hemoglobin ispod 6,5%, normolipidemija, krvni tlak ispod 140/90 mm RT. Art., Indeks tjelesne mase ispod 25 kg / m 2. Rezultati UKPDS-a doveli su do zaključka da rizik od razvoja i napredovanja komplikacija dijabetesa tipa 2 i prognoza bolesti izravno ovise o kvaliteti kontrole glikemije i razini HbA1c (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

Trenutno postoje nefarmakološke i farmakološke metode za korekciju inzulinske rezistencije. Nefarmakološke metode uključuju niskokaloričnu dijetu usmjerenu na smanjenje tjelesne težine i fizičku aktivnost. Gubitak kilograma možete postići slijedeći niskokaloričnu dijetu koja sadrži manje od 30% masti, manje od 10% zasićenih masti i više od 15 g / kg vlakana dnevno, kao i redovitom tjelovježbom.

Bolesnicima se može preporučiti redovita aerobna tjelesna aktivnost umjerenog intenziteta (hodanje, plivanje, skijanje na ravnom skijanju, vožnja biciklom) u trajanju od 30 do 45 minuta od 3 do 5 puta tjedno, kao i bilo koji izvedivi skup tjelesnih vježbi (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Vježba potiče inzulin neovisan unos glukoze, dok povećani unos glukoze izazvan vježbanjem nije ovisan o djelovanju inzulina. Štoviše, tijekom vježbanja dolazi do paradoksalnog smanjenja razine inzulina u krvi. Unos mišićne glukoze povećava se unatoč padu razine inzulina (N. S. Peirce, 1999).

Dijeta i tjelesna aktivnost temelj su na kojem se temelji liječenje svih bolesnika s dijabetesom tipa 2 i nužna su komponenta liječenja dijabetesa tipa 2 - neovisno o vrsti terapije za snižavanje šećera.

Terapija lijekovima propisana je u slučajevima kada prehrambene mjere i povećana tjelesna aktivnost tijekom 3 mjeseca ne dopuštaju postizanje cilja liječenja. Ovisno o mehanizmima djelovanja, oralni hipoglikemijski lijekovi dijele se u tri glavne skupine:

    pojačano lučenje inzulina (sekretogeni):

- produljenog djelovanja - derivati ​​sulfonilureje 2. i 3. generacije: glikolid, glicidon, glibenklamid, glimeperid;

- kratkog djelovanja (prandialni regulatori) - glinidi: repaglinid, nateglinid;

- tiazolidindioni: pioglitazon, rosiglitazon;

  • sprječavanja apsorpcije crijevnih ugljikohidrata: inhibitori α-glukozidaze.
  • Oralna antidijabetička monoterapija izravno utječe na samo jednu od karika u patogenezi dijabetesa tipa 2. Kod mnogih pacijenata ovaj tretman ne pruža dovoljnu dugoročnu kontrolu razine glukoze u krvi, pa postoji potreba za kombiniranom terapijom. Prema rezultatima UKPDS (R. C. Turner i sur., 1999.), monoterapija oralnim hipoglikemijskim lijekovima nakon 3 godine od početka liječenja bila je učinkovita samo u 50% bolesnika, a nakon 9 godina samo u 25% (Sl. 1). To dovodi do sve većeg zanimanja za različite režime kombinirane terapije..

    Kombinirana terapija provodi se u slučaju neuspjeha monoterapije s prvim lijekom za snižavanje šećera koji je propisan u najvećoj dozi. Preporučljivo je koristiti kombinaciju lijekova koji utječu kako na lučenje inzulina, tako i na osjetljivost perifernih tkiva na inzulin.

    Preporučene kombinacije lijekova:

    • derivati ​​sulfoniluree + bigvanid;
    • derivati ​​sulfoniluree + tiazolidindioni;
    • glinidi + bigvanidi;
    • gline + tiazolidindioni;
    • bigvanidi + tiazolidindioni;
    • akarboza + bilo koji lijekovi za snižavanje šećera.

    Kao što su pokazali rezultati ispitivanja, najveća stopa smanjenja glikoziliranog hemoglobina tijekom kombinirane terapije s dva oralna lijeka ne prelazi 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Daljnje poboljšanje kompenzacije metabolizma ugljikohidrata može se postići kombinacijom triju lijekova ili dodavanjem inzulina.

    Taktika propisivanja kombinirane terapije je sljedeća.

    • U početku, tijekom monoterapije s prvim lijekom za snižavanje šećera, ako je potrebno, povećajte dozu do maksimuma.
    • Ako je terapija neučinkovita, dodajte joj lijek druge skupine u prosječnoj terapijskoj dozi.
    • Uz nedovoljnu učinkovitost, kombinacije povećavaju dozu drugog lijeka do maksimuma.
    • Kombinacija triju lijekova moguća je ako maksimalne doze prethodnih nisu učinkovite.

    Preko 30 godina preparati sulfonilureje zauzimali su glavno mjesto u liječenju dijabetesa tipa 2. Djelovanje lijekova ove skupine povezano je s povećanom sekrecijom inzulina i povećanom razinom inzulina u cirkulaciji, ali s vremenom oni gube sposobnost održavanja glikemijske kontrole i funkcije β-stanica (J. Rachman, M. J. Payne i sur., 1998). Metformin je lijek koji poboljšava osjetljivost tkiva na inzulin. Glavni mehanizam djelovanja metformina usmjeren je na uklanjanje inzulinske rezistencije tkiva jetre i smanjenje prekomjerne proizvodnje glukoze u jetri. Metformin ima sposobnost suzbijanja glukoneogeneze blokirajući enzime ovog procesa u jetri. U prisutnosti inzulina, metformin povećava iskorištenje glukoze u perifernim mišićima aktiviranjem inhibitora tirozin kinaze inzulinskog receptora i translokacijom GLUT4 i GLUT1 (transportera glukoze) u mišićnim stanicama. Metformin povećava iskorištenje glukoze u crijevima (pojačavajući anaerobnu glikolizu), što se očituje smanjenjem razine glukoze u krvi koja izlazi iz crijeva. Dugotrajna primjena metformina ima pozitivan učinak na metabolizam lipida: dovodi do smanjenja kolesterola i triglicerida u krvi. Mehanizam djelovanja metformina je antihiperglikemijski, a ne hipoglikemijski. Metformin ne smanjuje razinu glukoze u krvi ispod njegove normalne razine, stoga kod monoterapije metforminom nema hipoglikemijskih stanja. Prema nekoliko autora, metformin ima anorektički učinak. U bolesnika koji primaju metformin, opaža se smanjenje tjelesne težine, uglavnom zbog smanjenja masnog tkiva. Dokazan je i pozitivan učinak metformina na fibrinolitička svojstva krvi uslijed suzbijanja inhibitora aktivatora plazminogena-1..

    Metformin je lijek čija primjena značajno smanjuje ukupnu učestalost makro i mikrovaskularnih komplikacija dijabetičara i utječe na životni vijek bolesnika s dijabetesom tipa 2. Prospektivna studija u Velikoj Britaniji (UKPDS) pokazala je da metformin smanjuje smrtnost od uzroka povezanih s dijabetesom za 42% od trenutka postavljanja dijagnoze, ukupnu smrtnost za 36%, a učestalost dijabetičkih komplikacija za 32% (IM Stratton, AL Adler i sur., 2000).

    Kombinacija biguanida i derivata sulfonilureje djeluje racionalno jer utječe na povezanost patogeneze dijabetesa tipa 2: potiče lučenje inzulina i povećava osjetljivost tkiva na inzulin.

    Glavni problem u razvoju kombiniranih pripravaka je izbor sastojaka koji imaju željeni biološki učinak i imaju usporedivu farmakokinetiku. Važno je uzeti u obzir brzinu kojom komponente izlaze iz tablete kako bi se postigla optimalna koncentracija u krvi u pravo vrijeme..

    Nedavno objavljena tableta glukovana, čija je učinkovitost i sigurnost dobro proučena u opsežnim, dobro planiranim kliničkim ispitivanjima..

    Glucovans je kombinirani pripravak tableta, koji uključuje metformin i glibenklamid. Trenutno su u Rusiji predstavljena dva oblika doze lijeka, koja sadrže u 1 tabletu: metformin - 500 mg, glibenklamid - 5 mg i metformin - 500 mg, glibenklamid - 2,5 mg.

    Postoje određene tehničke poteškoće zbog kombiniranja metformina i glibenklamida u 1 tableti. Glibenklamid je slabo topiv, ali se dobro apsorbira iz otopine u gastrointestinalnom traktu. Stoga farmakokinetika glibenklamida uvelike ovisi o njegovom obliku doziranja. U bolesnika koji su primali mikronizirani i uobičajeni oblik glibenklamida, maksimalna koncentracija lijeka u krvnoj plazmi bila je značajno različita.

    Tehnologija proizvodnje glukovana jedinstvena je (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): glibenklamid u obliku čestica strogo određene veličine ravnomjerno je raspoređen u matrici topljivog metformina. Ta struktura određuje brzinu otpuštanja glibenklamida u krvotok. Kada uzimate glukovane, glibenklamid se pojavljuje u krvi brže nego kada koristite glibenklamid kao zasebnu tabletu. Ranije postizanje vršne koncentracije glibenklamida u plazmi tijekom uzimanja glukovana omogućava vam da uzimate lijek s hranom (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Vrijednosti maksimalne koncentracije glibenklamida kod uzimanja kombiniranog lijeka i monoterapije iste su. Farmakokinetika metformina, koji je dio glukovana, ne razlikuje se od one metformina koji je dostupan u obliku jednog lijeka.

    Studija učinkovitosti glukovana provedena je u skupinama bolesnika koji nisu postigli adekvatnu kontrolu glikemije tijekom monoterapije glibenklamidom i metforminom (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Rezultati višecentrične studije pokazali su da su najbolji rezultati postignuti u skupinama bolesnika koji su uzimali glukovane. Nakon 16 tjedana liječenja, vrijednosti HBa1c i glukoze u plazmi nakon posta u skupini bolesnika koji su uzimali glukovane s omjerom metformin + glibenklamid 500 mg / 2,5 mg smanjili su se za 1,2%, odnosno 2,62 mmol / l, s omjerom metformin + glibenklamid 500 mg / 5 mg za 0,91% i 2,43 mmol / L, dok su se u skupini bolesnika koji su uzimali metformin ovi pokazatelji smanjili samo za 0,19% i 0,57 mmol / L, a u skupini bolesnika uzimanje glibenklamida, 0,33% i 0,73 mmol / L, respektivno. Štoviše, veći učinak kombiniranog pripravka postignut je s nižim završnim dozama metformina i glibenklamida u usporedbi s onima koje se koriste u monoterapiji. Dakle, za kombinirani pripravak maksimalne doze metformina i glibenklamida bile su 1225 mg / 6,1 mg i 1170 mg / 11,7 mg (ovisno o obliku doziranja lijeka), dok su kod monoterapije maksimalne doze metformina i glibenklamida bile 1660 mg i 13,4 mg Dakle, unatoč nižoj dozi antidijabetičkih lijekova, sinergistička interakcija metformina i glibenklamida, koja se koristi u obliku kombinirane tablete, omogućuje izraženije smanjenje glukoze u krvi od monoterapije.

    Zbog bržeg unosa glibenklamida iz kombiniranog lijeka u krv tijekom liječenja glukovanima, postiže se učinkovitija kontrola razine glukoze nakon obroka u usporedbi s monoterapijom s njezinim sastojcima (S. R. Donahue i sur., 2002).

    Retrospektivna analiza je također pokazala da glukovani učinkovitije smanjuju HbA1c u odnosu na kombiniranu upotrebu glukofaga i glibenklamida. Rezultati studije pokazali su da je pri prebacivanju bolesnika iz kombinirane primjene glukofaga i glibenklamida u primjenu glukovana primijećeno značajno smanjenje razine HbAlc (u prosjeku 0,6%), a učinak je bio najizraženiji u bolesnika koji su imali početnu razinu HbA1c> 8%. Pokazano je i da glukovani omogućuju učinkovitiju kontrolu postprandijalne glikemije u odnosu na kombiniranu upotrebu glibenklamida i metformina (S. R. Donahue i sur., 2003).

    Indikacija za imenovanje glukovana je: dijabetes tipa 2 u odraslih s neučinkovitošću prethodne monoterapije metforminom ili glibenklamidom, kao i zamjena prethodne terapije dvama lijekovima: metforminom i glibenklamidom. Kontraindikacije za imenovanje metformina i glibenklamida također su kontraindikacije za imenovanje glukovana.

    Glavni problemi u pogledu tolerancije na glukovane kao kombinirani pripravak koji sadrži glibenklamid i metformin su simptomi hipoglikemije i nuspojave iz gastrointestinalnog trakta. Smanjenje doze antidijabetičkih lijekova pomaže smanjiti učestalost nuspojava. Učestalost hipoglikemije i dispeptičkih poremećaja u bolesnika koji prethodno nisu primali tablete lijekova za snižavanje šećera tijekom uzimanja glukovana bila je značajno manja nego kod monoterapije glibenklamidom i metforminom. U bolesnika koji su prethodno primali pripravke metformina ili sulfonilureje, učestalost ovih nuspojava pri uzimanju glukovana bila je uglavnom ista kao i kod monoterapije s njegovim pojedinim komponentama. Češće su simptomi hipoglikemije tijekom terapije glibenklamidom (i monoterapija i u kombiniranom obliku) primijećeni u bolesnika s početnom razinom HbA1c ispod 8,0 mmol / L. Pokazano je i da kod starijih osoba nije povećana učestalost hipoglikemije u liječenju glukovanima.

    Loše pridržavanje preporuka liječnika jedna je od glavnih prepreka uspješnom liječenju bolesnika s različitim patologijama, uključujući dijabetes tipa 2. Rezultati brojnih studija pokazuju da se samo trećina bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 dovoljno pridržava preporučene terapije. Potreba da se istodobno uzima nekoliko lijekova nepovoljno utječe na pacijentovo pridržavanje svih preporuka liječnika i značajno utječe na kvalitetu liječenja. Retrospektivna analiza podataka o 1920 pacijenata prebačena je, prebačena sa oralne monoterapije metforminom ili glibenklamidom na istodobnu primjenu ovih lijekova ili na kombinirani lijek metformin / glibenklamid. Rezultati studije pokazali su da je kod bolesnika koji su uzimali kombinirani lijek režim liječenja primijećen znatno češće nego među pacijentima koji su prebačeni na istodobnu upotrebu metformina i glibenklamida (77% i 54%, respektivno). Prilikom prebacivanja pacijenata s monoterapije odmah na kombinirani lijek, počeli su zauzimati odgovorniji stav prema pridržavanju liječenja (od 71 do 87%).

    Glucovani uzeti s hranom. Dozu lijeka određuje liječnik pojedinačno za svakog pacijenta - ovisno o razini glikemije. Tipično, početna doza je 1 tableta glukovana 500 / 2,5 mg dnevno.

    Kada se zamjenjuje prethodna kombinirana terapija metforminom i glibenklamidom, početna doza je 1-2 tablete od 500 / 2,5 mg, ovisno o prethodnim dozama monoterapije. Doza se korigira svakih 1-2 tjedna nakon početka liječenja, ovisno o razini glukoze. Maksimalna dnevna doza je 4 tablete glukovana 500 / 2,5 mg ili 2 tablete glukovana 500/5 mg.

    Trenutno su razvijeni i aktivno se koriste kombinirani pripravci s fiksnom dozom metformina i derivata sulfoniluree (tablica 1). Jedan od tih lijekova je glibomet, koji je kombinacija glibenklamida (2,5 mg) i metformina (400 mg). Indikacija za uporabu lijeka je dijabetes tipa 2 s neučinkovitošću dijetalne terapije ili monoterapije oralnim hipoglikemijskim lijekovima. Preporučeni režim primjene lijeka uključuje u početku jednu dozu od 1 tablete dnevno uz obroke, s postupnim postupnim odabirom doze. Optimalnim doziranjem smatra se dvostruki unos 1 tablete. Maksimalna dnevna doza je 4 tablete - 2 tablete 2 puta dnevno. Glibomet je prvi kombinirani lijek za snižavanje šećera registriran u Rusiji. Rezultati kliničkih studija dokazali su njegovu visoku učinkovitost, sigurnost, izvrsnu toleranciju i jednostavnost upotrebe u bolesnika s dijabetesom tipa 2 (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Štoviše, pokazalo se da je prosječna dnevna doza svakog supstrata koji čini pripravak dva puta niža od doze korištene tijekom prethodne monoterapije, a učinak snižavanja šećera bio je značajno veći. Pacijenti su primijetili smanjenje apetita, stabilizaciju tjelesne težine, nedostatak hipoglikemijskih stanja.

    Glitazoni (senzibilizatori) predstavljaju novu klasu lijekova koji povećavaju osjetljivost tkiva na inzulin i pokazali su se učinkovitima u liječenju dijabetesa tipa 2 (Clifford J. Bailey i sur., 2001). Lijekovi ove skupine (pioglitazon, rosiglitazon) sintetički su geli nuklearnih receptora g koji aktivira proliferator peroksisoma (PPARg). Aktivacija PPARg mijenja ekspresiju gena koji su uključeni u metaboličke procese kao što su adipogeneza, prijenos signala inzulina, transport glukoze (Y. Miyazaki i sur., 2001), što dovodi do smanjenja otpornosti tkiva na djelovanje inzulina u ciljanim stanicama. U masnom tkivu učinak glitazona dovodi do inhibicije procesa lipolize, do nakupljanja triglicerida, što rezultira smanjenjem razine FFA u krvi. S druge strane, smanjenje razine FFA u plazmi potiče aktiviranje mišića glukoze i smanjuje glukoneogenezu. Budući da FFA imaju lipotoksični učinak na β stanice, njihovo smanjenje poboljšava funkciju posljednjih.

    Glitazoni su u stanju povećati ekspresiju i translokaciju transportera glukoze GLUT4 na površini adipocita kao odgovor na djelovanje inzulina, koji aktivira iskorištavanje glukoze u masnom tkivu. Glitazoni utječu na diferencijaciju preadipocita, što dovodi do povećanja udjela manjih, ali osjetljivijih na učinke stanica inzulina. In vivo i in vitro glitazoni smanjuju ekspresiju leptina, posredno utječući na masno masno tkivo (B. M. Spiegelman, 1998), a također doprinose diferencijaciji smeđeg masnog tkiva.

    Glitazoni poboljšavaju iskorištavanje glukoze u mišićima. Kao što je poznato, kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, postoji kršenje inzulinski stimulirane aktivnosti fosfatidilinozitol-3-kinaze inzulinskog receptora u mišićima. Uporedna studija pokazala je da se, na osnovu terapije troglitazonom, aktivnost fosfatidilinozitol-3-kinaze potaknuta inzulinom povećala gotovo 3 puta. U svjetlu terapije metforminom, nisu primijećene promjene u aktivnosti ovog enzima (Y. Miyazaki i sur., 2003).

    Laboratorijski rezultati sugeriraju da glitazoni (rosiglitazon) imaju zaštitni učinak na β-stanice, inhibiraju smrt β-stanica povećavajući njihovu proliferaciju (P. Beales i sur., 2000).

    Djelovanje glitazona, usmjereno na svladavanje inzulinske rezistencije i poboljšanje funkcije β-stanica, ne samo da vam omogućuje održavanje zadovoljavajuće kontrole glikemije, već i sprečava napredovanje bolesti, daljnje smanjenje funkcije β-stanica i napredovanje makrovaskularnih komplikacija. Utječući gotovo na sve komponente metaboličkog sindroma, glitazoni potencijalno smanjuju rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti..

    Trenutno su registrirana i odobrena za upotrebu dva lijeka iz skupine tiazolidindiona: pioglitazon (actos) i rosiglitazon.

    Indikacija za uporabu glitazona kao monoterapije prvi je otkriveni dijabetes tipa 2 s znakovima otpornosti na inzulin s neučinkovitom režimom prehrane i vježbanja.

    Kao kombinirana terapija, glitazoni se koriste u nedostatku odgovarajuće glikemijske kontrole tijekom uzimanja derivata metformina ili sulfoniluree. Za poboljšanje kontrole glikemije možete koristiti trostruku kombinaciju (glitazoni, metformin i sulfonilureja).

    Učinkovita i odgovarajuća kombinacija glitazona i metformina. Oba lijeka imaju hipoglikemijski i hipolipidemijski učinak, ali mehanizam djelovanja rosiglitazona i metformina je različit (V. A. Fonseca i sur., 1999). Glitazoni prvenstveno poboljšavaju inzulinski ovisan unos glukoze u skeletni mišić. Djelovanje metformina usmjereno je na suzbijanje sinteze glukoze u jetri. Studije su pokazale da upravo glitazoni, a ne metformin, mogu povećati aktivnost fosfatidilinozitol-3-kinaze, jednog od glavnih enzima prijenosa inzulinskog signala, više od 3 puta. Pored toga, dodavanje glitazona u terapiji metforminom dovodi do značajnog poboljšanja funkcije β-stanica u usporedbi s terapijom metforminom..

    Trenutno je razvijen novi kombinirani lijek - avandamet. Postoje dva oblika ovog lijeka s različitom fiksnom dozom rosiglitazona i metformina: rosiglitazon 2 mg i 500 mg metformin i rosiglitazon 1 mg u kombinaciji s 500 mg metformina. Preporučeni režim je 1-2 tablete 2 puta dnevno. Lijek ima ne samo izraženiji učinak snižavanja šećera u usporedbi s učinkom svake komponente odvojeno, već i smanjuje volumen potkožne masti. Godine 2002. avandamet je registriran u Sjedinjenim Državama, 2003. godine - u europskim zemljama. U skoroj budućnosti očekuje se pojava ovog alata u Rusiji..

    Kombinacija glitazona sa derivatima sulfoniluree omogućava djelovanje na dvije glavne veze u patogenezi dijabetesa tipa 2: aktiviranje izlučivanja inzulina (derivati ​​sulfoniluree) i povećanje osjetljivosti tkiva na djelovanje inzulina (glitazon). U skoroj budućnosti očekuje se pojava kombiniranog lijeka avandarila (rosiglitazon i glimepirid).

    Međutim, kako pokazuju rezultati studije provedene u bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji su primali monoterapiju sa sulfonilureama i dekompenziranim metabolizmom ugljikohidrata, dodavanje rosiglitazona (avandije) dovelo je do značajnog smanjenja razine HbA1c i glikemije 2 sata nakon punjenja glukozom (Tablica 2).

    Nakon 6 mjeseci kombinirane terapije, kompenzacija metabolizma ugljikohidrata postignuta je kod 50% bolesnika (I. V. Kononenko, T. V. Nikonova i O. M. Smirnova, 2006). Poboljšanje stanja metabolizma ugljikohidrata popraćeno je povećanjem osjetljivosti tkiva na djelovanje endogenog inzulina i smanjenjem bazalne i postprandijalne hiperinzulinemije (tablica 3). Rezultati naše studije pokazali su dobru podnošljivost kombinacije rosiglitazona sa preparatima sulfoniluree.

    Sljedeće prednosti kombinirane terapije za snižavanje šećera derivatima sulfoniluree i glitazona mogu se razlikovati u usporedbi sa monoterapijom sulfonilurejom:

    • najbolja nadoknada dijabetesa pravodobnim imenovanjem kombinirane terapije;
    • prevencija razvoja hiperinzulinemije, smanjenje otpornosti na inzulin;
    • poboljšanje funkcije β-stanica - čime se postiže sposobnost odgađanja prijenosa na inzulinsku terapiju.

    Dakle, cilj liječenja dijabetesa tipa 2 je postizanje i održavanje učinkovite kontrole razine glukoze u krvi, budući da rizik od razvoja i napredovanja komplikacija dijabetesa tipa 2 i prognoza bolesti izravno ovise o kvaliteti glikemijske kontrole i razini HbA1c. Da bi se postigla kompenzacija za metabolizam ugljikohidrata, može se predložiti sljedeći algoritam za liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2, ovisno o razini glikoziliranog hemoglobina (vidjeti Sliku 2). Kombinirana terapija jedna je od glavnih faza u liječenju bolesnika s dijabetesom tipa 2 i treba je koristiti u ranijim fazama nego što je obično propisano, jer vam to omogućava postizanje najučinkovitije kontrole glikemije, kao i učinkovito djelovanje na metabolički sindrom. U isto vrijeme, kombinirani pripravci s fiksnom dozom imaju nekoliko prednosti..

    • Zbog nižih terapijskih doza kombiniranih lijekova, njihova je tolerancija bolja i uočene su manje nuspojava nego kod monoterapije ili s odvojenim propisivanjem kombiniranih lijekova.
    • Kod uzimanja kombiniranih lijekova veća je usklađenost jer se smanjuje broj i učestalost uzimanja tableta.
    • Primjena kombiniranih lijekova omogućuje propisivanje trokomponentne terapije.
    • Prisutnost različitih doza lijekova koji čine kombinirani lijek omogućuje fleksibilniji odabir optimalnog omjera kombiniranih lijekova.

    I. V. Kononenko, kandidat medicinskih znanosti
    O. M. Smirnova, doktor medicinskih znanosti
    ENTS RAMS, Moskva