Nadbubrežna insuficijencija: uzroci, dijagnoza, terapija

Nadbubrežna disfunkcija je stanje u kojem se smanjuje proizvodnja hormona u korteksu organa. Kronična je i akutna. Nadbubrežna insuficijencija ne dijagnosticira se dugo vremena. Njeno je liječenje teško, a sama patologija može dovesti do komplikacija.

Klasifikacija bolesti

U međunarodnoj klasifikaciji bolesti šifra bolesti prema ICD 10 je E27. Kortikalni sloj tijela proizvodi razne hormonske tvari, muške i ženske spolne hormone. U primarnoj patologiji nadbubrežne insuficijencije, u tijelu se razvija nedostatak kortizola i aldosterona.

Ako se patologija dogodi s disfunkcijom hipotalamusa i hipofize, dijagnosticira se sekundarni stadij patologije - izraženija insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Patologiju prate različiti klinički simptomi..

Da biste odredili stadij bolesti, važno je izvesti testove na razinu hormona. Također je potrebno podvrgnuti potpunom pregledu tijela i provjeriti krv. Uz tercijarnu patologiju nadbubrežne insuficijencije, hipotalamus proizvodi malu količinu tvari kortikoliberina.

Jatrogena insuficijencija nadbubrežne žlijezde može se pojaviti kada su receptori blokirani, a nema osjetljivosti na aldosteron i kortizol. Primarna insuficijencija je najteža, nadbubrežne žlijezde ne proizvode potrebne tvari s ovom patologijom.

Uzroci patologije

Nadbubrežna hipoplazija može uzrokovati smanjenje sinteze hormonskih tvari. Postoji bolest od poraza određenih centara u tijelu koji reguliraju funkcije endokrinog sustava.

Autoimuna patologija nadbubrežne žlijezde razvija se s različitim reakcijama imunološkog sustava i njegovim poremećajima. Ljudski imunitet razne reakcije doživljava kao strane. Razvijaju se mnoge autoimune patologije i oštećenja zdravih tkiva. Takvi poremećaji zahtijevaju pažljivu dijagnozu i liječenje..

Uzroci bolesti su:

  • autoimuni poremećaji;
  • prirođena malformacija korteksa;
  • patologija hipotalamusa;
  • tuberkuloza;
  • krvarenje uzrokovano infekcijom;
  • Smith Opitz sindrom;
  • nakupljanje proteinskih spojeva u tkivima organa.

Sekundarni hipokortizam uzrokuje razne infekcije koje se javljaju s ozljedama hemoragije, tumorima. Kršenja se pojavljuju zbog uništavanja organa i ponekad su povezana s produljenom primjenom sintetskih glukokortikoida..

Nedostatak ACTH i hipofiza primjećuje se s urođenim gubitkom težine. Hipofiza može biti pod utjecajem vlastitih antitijela, što također neminovno dovodi do poremećaja nadbubrežne žlijezde.

U djece je moguća kongenitalna nadbubrežna patologija korteksa, njegova insuficijencija očituje se na različite načine. Simptomi uključuju pigmentaciju kože, slabost i drhtanje ekstremiteta, loše rad srca i krvožilnog sustava. Možda razvoj krize.

simptomi

Sindrom nadbubrežne insuficijencije karakterizira neravnoteža hormona. Manjak aldosterona uzrokuje jaku dehidraciju u ljudskom tijelu. CINN napreduje, voda zajedno s natrijom postepeno napušta tkiva. Kalij se nakuplja u strukturama. To uzrokuje probavne smetnje, kvarove u radu srca.

S vrlo jakom koncentracijom kalija moguće je zaustavljanje srca. Uz adrenalnu insuficijenciju uzima se u obzir propaedeutika unutarnjih bolesti. To je potrebno kako bi se bolest mogla liječiti zajedno s istodobnim kroničnim bolestima. Uostalom, vrlo često sekundarne infekcije uzrokuju komplikacije i disfunkciju unutarnjih organa, utječu na rad mozga i tjelesnih struktura.

S manjkom kortizola, glikogenska tvar počinje se proizvoditi u manjim količinama. Posljedica - ACTH i melanin sintetiziraju hipofiza jače. Hiperpigmentacija kože s nadbubrežnom insuficijencijom je karakterističan simptom. Zbog povećanog melanina koža potamni. Karakteristične smeđe opsežne mrlje na koži glavni su simptom patologije. Kod muškaraca simptomi nadbubrežne insuficijencije izražavaju se u disfunkciji.

Kronični hipokortizam uzrokuje mrlje od Vitiliga, pojačanu pigmentaciju. Zatamnjuje lice, vrat, dlanove. Tada mjesta skrivena odjećom počinju potamniti. Koža bolesne osobe kao da je prekrivena broncom. Sličan fenomen izazvao je i drugi naziv bolesti - "brončana bolest". Simptomi sekundarnog hipokortizma očituju se u pigmentaciji kože i smanjenju imuniteta.

Simptomi patologije također uključuju:

  • gubitak težine;
  • apatična stanja;
  • pretjerana razdražljivost;
  • slabost mišića;
  • gubitak apetita;
  • probavni poremećaji;
  • lutajući bol u trbuhu.

Za kronični oblik bolesti karakteristična je stalna želja za slanom hranom. To je zbog činjenice da se razina glukoznih spojeva u krvi smanjuje, a sastav želučanog soka narušava. Ujutro su mogući i tremor udova i jaka slabost. Trudnoća s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde zahtijeva stalan liječnički nadzor.

Tijek nadbubrežne insuficijencije popraćen je padom mentalne aktivnosti. Razvija se arterijska hipertenzija. Potrebno je skenirati rad žila mozga i isključiti razvoj tumora. Bolest može biti zarazna. Stoga je važno obratiti pažnju na simptome sekundarne infekcije. Zbog uništenja organskih tkiva, vrtoglavica i glavobolja mogući su skokovi krvnog tlaka i oštećenje vida.

U akutnoj nadbubrežnoj insuficijenciji razvija se adissonska kriza kod djece i odraslih. Kritično stanje karakterizira oštro blanširanje sluznice i kože, povraćanje, slabost. Postoji bol u trbuhu, vrhovi prstiju postaju plavi. Stolica može biti česta i curenja. Kod kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde primjećuje se opća slabost, uz krizu moguće su konvulzije i koma.

Dijagnostika

U dijagnozi nadbubrežne insuficijencije koriste se sljedeće metode:

  • Organ ultrazvuka.
  • MRI mozga.
  • Laboratorijski testovi krvi.

Prepoznavanje razine kortizola i ACTH u krvi pomaže spoznati značajke patologije. Također je potrebno utvrditi razinu ACS-a i CS-a u urinu bolesne osobe. U patologiji se ovi metaboliti kortizola smanjuju. Pad razine aldosterona, kortizola i neravnoteže tvari ukazuje na razvoj patologije.

Dijagnostičkim testovima na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde i ostatkom dijagnoze utvrđuje se koliko se metabolizam mijenja i smanjuje imunitet. Uz bolest, poremećen je metabolizam lipida, proteina, ugljikohidrata. Također je važno znati razinu kalcija, proteina, kalija u krvotoku. Za to se uzimaju biokemijski testovi krvi.

liječenje

U liječenju nadbubrežne insuficijencije osnova je unošenje umjetnih hormonskih tvari i korekcija hormona u tijelu. Liječnik odabire određene glukokortikoide za pacijenta - ovisno o aktivnosti.

  • kortizon;
  • hidrokortizon;
  • deksametazon;
  • prednizon;
  • flucrocortisone.

Lijekovi se primjenjuju dva puta dnevno. Doziranje propisuje dežurni liječnik. Kada se dijagnosticira blaga faza bolesti, obično se preporučuje samo kortizon. Uzimaju li se eplerenoni zbog nadbubrežne insuficijencije? Odluku donosi samo liječnik. Svi recepti lijekova uzimaju u obzir stanje pacijenta..

Lijek Fludrocortisone propisan je za snažno smanjenje natrija u krvotoku i povećanu koncentraciju kalija. Pojavom edema nogu s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, doziranje lijeka se smanjuje.

Hitna pomoć u slučaju akutne insuficijencije nadbubrežne djece kod djece i odraslih uključuje:

  1. Intravenska primjena glukoze i natrijevog klorida.
  2. Uvođenje sintetskih (Prednizon, Kortizon) glukokortikoida mlazno i ​​kapljevno.
  3. Uvođenje lijekova za snižavanje krvnog tlaka (Mesatone. Dopamin).
  4. Propisivanje dodatnih lijekova za stabilizaciju stanja.

Nakon stabilizacije krize, pacijent se u liječenju adrenalne insuficijencije prebacuje na terapiju lijekovima u obliku tableta. Tijekom terapije, pacijent je pod stalnim nadzorom liječnika. Periodično odredite količinu hormona u krvi i elektrolita u krvotoku.

Dijeta je važna u liječenju, nadbubrežna insuficijencija zahtijeva isključenje masne i pržene hrane iz prehrane.

komplikacije

Uz ozbiljnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde i njezin daljnji razvoj, komplikacije su moguće:

  • Poremećaji u kardiovaskularnom sustavu.
  • Probavni poremećaji.
  • Pojava spastične boli u peritoneumu.
  • Neuropsihijatrijski poremećaji.

Postoji tahikardija, hladnoća u krajnicima, hipotenzija. U novorođenčadi, s patologijom, apetit nestaje, pojavljuju se proljev i povraćanje. Primjećuju se pospanost i slabost. Addison kriza može uzrokovati smrt.

Prognoza i prevencija

Pacijenti s identificiranom patologijom trebaju biti prijavljeni u ambulantu. Kada se stanje pogorša, doziranje hormona se povećava. Međutim, u riziku su pacijenti koji uzimaju dugotrajne kortikosteroide..

U žena se simptomi adrenalne insuficijencije mogu izraziti kršenjem menstrualnog ciklusa. Važno je pravovremeno liječenje ženskih patologija nadbubrežne insuficijencije kod žena.

Stoga je važno redovito posjećivati ​​ginekologa i endokrinologa, liječnici će dati odrasloj osobi koja ima nadbubrežnu insuficijenciju kliničke preporuke.

Kako otkriti insuficijenciju nadbubrežne žlijezde? Pravovremeno podvrgnite preventivnim pregledima liječnika i povremeno provjeravajte hormonalnu razinu. U prevenciji bolesti važno je pravovremeno liječenje infekcija i kroničnih bolesti..

Važno je izbjegavati ozljede unutarnjih organa i stres. Bolesnike s otkrivenom patologijom treba registrirati u ambulanti i znati kako se manifestiraju znakovi nadbubrežne insuficijencije. Oni se mogu pojaviti periodično tijekom stresa, tako da je bolje isključiti bilo kakve živčane šokove iz života..

Sekundarni hipokortizam može se učinkovito liječiti. Subklinička slika nadbubrežne insuficijencije može se eliminirati ako hipotalamus proizvede potrebne tvari..

Nadbubrežna insuficijencija

* Faktor utjecaja za 2018. godinu prema RSCI

Časopis je uključen u Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg atestnog povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

VMA nazvana po I.M. Sechenova

VMA nazvana po I.M. Sechenova


N adrenalna insuficijencija (adrenokortikalna insuficijencija, hipokortizam, NN) - klinički sindrom uzrokovan nedovoljnim lučenjem hormona nadbubrežne kore kao posljedicom poremećenog funkcioniranja jednog ili više dijelova hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava (GGNS).

Prema početnoj lokalizaciji patološkog procesa, NN se dijeli na primarni (lezija samog nadbubrežnog korteksa, 1-NN) i središnji oblik: sekundarni, koji nastaje kao posljedica oštećenja izlučivanja adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i tercijarni, koji se razvija s nedostatkom hormona koji oslobađa kortikotropin (KRG). Sekundarni i tercijarni NN kombiniraju se u središnje oblike zbog složenosti njihove diferencijalne dijagnoze u kliničkoj praksi. Često ih nazivaju i "sekundarnim naponom" (2-LV).

Uzroci 1-LV mogu biti:

1. Autoimuno uništavanje kore nadbubrežne kore (80–85% svih slučajeva 1-NN):

  • izolirana 1-HN autoimuna geneza;
  • 1-NN u okviru autoimunih poliglandularnih sindroma.

2. Tuberkuloza nadbubrežne žlijezde (5-10%).

3. Adrenoleukodistrofija (oko 6% svih slučajeva 1-NN).

4. Metastatska oštećenja nadbubrežne kore.

5. Učinak nadbubrežne žlijezde kod diseminiranih gljivičnih infekcija.

6. kompleks povezan s HIV-om.

7. Jatrogena 1-NN (bilateralna adrenalektomija za Itsenko-Cushingovu bolest, bilateralno nadbubrežno krvarenje s antikoagulacijskom terapijom).

Središnji oblici nadbubrežne insuficijencije: hipotalamičko-hipofizne bolesti (panhipopituitarizam, tumori hipofize, kirurške intervencije na hipofizi itd.).

1-NN je relativno rijetka bolest - od 40-60 do 100-110 novih slučajeva na milijun odraslih osoba godišnje. Prava učestalost središnjih oblika HH nije poznata, ali njegov najčešći uzrok je suzbijanje HHF-a tijekom kronične terapije glukokortikoidima. Zbog činjenice da je u kliničkoj praksi 1 - NN najčešći (više od 95%), razmatranje različitih aspekata ove vrste hipokortizma daje se glavnom mjestu u članku.

Klinička slika bolesti povezana s razaranjem nadbubrežne žlijezde patološkim procesom prvi je put u cjelini opisala 1855. godine engleski liječnik Thomas Addison (1793–1860). Od tada se 1-NN tuberkuloza i autoimuna etiologija nazivaju Addisonovom bolešću..

Etiologija primarnog hipokortizma

Autoimuna lezija nadbubrežne kore

Autoimuno uništavanje nadbubrežne kore (autoimuni adrenalitis) trenutno je glavni uzrok 1-HH. U razvijenim zemljama čini do 90% ili više slučajeva 1-NN-a. Treba napomenuti da dok je u drugoj polovici 19. i početkom 20. stoljeća autoimuna destrukcija činila ne više od 15-20% svih slučajeva Addisonove bolesti, tijekom 20. stoljeća omjer etioloških čimbenika primarne hipokortizme postupno se mijenjao u smjeru prevladavanja autoimune destrukcije nad tuberkulozom. Dakle, u 40-50-im godinama adrenalna tuberkuloza činila je 48% slučajeva 1-NN, dok se u 80-90-ima taj pokazatelj smanjio na 15% (Sl. 1). U bliskoj budućnosti, zbog značajnog porasta incidencije tuberkuloze, neznatno povećanje učestalosti 1-NN tuberkulozne etiologije.

Sl. 1. Dinamika etiološke strukture primarnog hipokortizma (% od ukupnog broja ispitivanih)

Studije s početka 90-ih pokazale su da su specifični imunološki markeri autoimune destrukcije nadbubrežne kore antitijela na enzime adrenalne steroidogeneze 21-hidroksilazu (P450c21), 17a-hidroksilazu (P450c17) i enzim cijepanja bočnog lanca (P450scc). Kod izolirane 1-HH, antitijela na 21-hidroksilazu su od najveće važnosti. Ako je značaj ovih antitijela kao serološkog markera 1-HH autoimune geneze nesumnjiv, njihova patogenetska uloga u uništavanju nadbubrežne kore ostaje potpuno nepoznata.

Autoimuni poliglandularni sindromi

Temeljni aspekt u raspravi o etiologiji 1-HH su autoimuni poliglandularni sindromi (APS). APS su primarna autoimuna lezija dviju ili više perifernih endokrinih žlijezda, što u pravilu dovodi do njihove insuficijencije, često kombinirane s raznim organski specifičnim ne-endokrinim autoimunim bolestima. Trenutno se na temelju kliničkih i imunogenetskih karakteristika izdvaja APS 1. i 2. vrste (APS-1 i APS-2) (tablice 1 i 2).

APS-2 je najčešća, ali manje proučena varijanta APS-a. Zauzvrat, najčešća varijanta APS-2 je Schmidtov sindrom, koji predstavlja kombinaciju 1-HH i autoimune tiroidopatije (autoimuni tiroiditis ili difuzni toksični gušter). Manje uobičajena je kombinacija 1-HH s dijabetesom melitusa tipa I (Carpenterov sindrom).

Mnoge bolesti u okviru APS-2 povezane su s antigenima histokompatibilnosti - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Ipak, trenutno nisu utvrđene značajne imunogenetske razlike između izoliranih autoimunih endokrinopatija i onih u okviru APS-2. U većini slučajeva APS-2 se javlja sporadično, međutim, opisani su mnogi slučajevi obiteljskih oblika u kojima je bolest promatrana kod različitih članova obitelji već nekoliko generacija. APS-2 je oko 8 puta češći kod žena, očituje se u srednjoj dobi (između 20 i 50 godina), dok interval između kliničkog debata njegovih pojedinih komponenti može biti više od 20 godina. U 40-50% bolesnika s početno izoliranom kroničnom HH (1-HNN), prije ili kasnije, razvija se druga autoimuna endokrinopatija.

APS-1 (APECED-Autoimuna polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-distrophy, MEDAC-Multiple Endokrini nedostatak Autoimuna Candidaasis, candida-polyendocrine syndrome) rijetka je bolest s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja ili rjeđe sporadično, za koje : kandidijaza sluznice, hipoparatiroidizam, 1-CNN. APS-1 debitira, u pravilu, u djetinjstvu. U velikoj većini slučajeva prva manifestacija je mukokutana kandidijaza koja se razvija u prvih 10 godina života, češće u dobi od oko 2 godine, dok postoji lezija sluznice usne šupljine, genitalija, kao i kože, grebena nokta, noktiju i rjeđe oštećenja probavnog sustava. crijevni trakt (GIT), respiratorni trakt. Na pozadini mukokutane kandidijaze 84% bolesnika ima hipoparatireoidizam koji se u 88% bolesnika razvija u prvih 10 godina. Najznačajnije otkriće posljednjih godina na polju APS istraživanja je otkriće gena čije mutacije dovode do razvoja APS-1. Taj se gen nalazi na kromosomu 21q22.3 i zove se AIRE-1 (od autoimunog regulatora). Otkriće gena AIRE-1 ima važan opći medicinski značaj. Genetska komponenta pretpostavlja se kao jedan od temeljnih čimbenika u razvoju većine autoimunih bolesti. Međutim, s genetskog stajališta, autoimune bolesti su poligenske ili bolesti sa nasljednom predispozicijom.

Što se tiče APS-1, bavimo se jedinom autoimunom bolešću poznatom u ljudskoj patologiji (!) S monogenom, tj. Mendelijana, priroda nasljeđivanja, kada je autoimuni proces u većini endokrinih žlijezda i mnogim drugim organima uzrokovan mutacijom jednog gena.

U našoj studiji, kada je dinamički procjenjivao omjer učestalosti izoliranog 1-LV i 1-LV u okviru APS-a, ustanovljeno je da ako se u 30-50-ih godina 20. stoljeća u 13% slučajeva dogodio 1-kronični zastoj srca u okviru APS-a, U 90-ima taj se pokazatelj popeo na 34%, u vezi s čime možemo zaključiti da je sljedeća faza putomorfizma Addisonove bolesti postupan prijelaz ove patologije u kategoriju APS-a, prije svega APS-2.

Kao što je već spomenuto, razaranje nadbubrežne kore uz pomoć procesa tuberkuloze zauzima drugo mjesto među etiološkim čimbenicima 1-NN. Nadbubrežna tuberkuloza razvija se zbog hematogenog širenja mikobakterija. Obično su u kortikalnu i cerebralnu tvar uključeni u proces (posljednji fenomen kliničkog značaja, izgleda, praktički nema). Kao i u slučaju autoimune lezije, i kod tuberkuloznog procesa se HH klinički manifestira samo kada je uništeno 90% kortikalne tvari obje nadbubrežne žlijezde. Kod nadbubrežne tuberkuloze u većini slučajeva pacijenti imaju tragove prethodno prenesene tuberkuloze ili aktivnog procesa.

Adrenoleukodistrofija (ALD, Semerling - Creutzfeldtova bolest, melamska leukodistrofija) najčešća je naslijeđena peroksisomalna bolest s recesivnim nasljeđivanjem vezanim X, za koje je karakteristično pretjerano nakupljanje ekstremnih dugolančanih masnih kiselina (DFA), što se obično očituje u Tvari iz CNS-a, nadbubrežna kora i testisi. Bolest je uzrokovana brisanjem ALD gena na dugom kraku X kromosoma (Xq28), koji se očituje kao nedostatak sintetaze lignoceroil-CoA. To zauzvrat dovodi do poremećaja b-oksidacije zasićenih masnih kiselina (koji imaju 24–32 atoma ugljika) u peroksizomima i njihovog naknadnog nakupljanja zajedno s esterima kolesterola u stanicama živčanog sustava i nadbubrežne kore. Procijenjena prevalenca bolesti je 1 na 100-150 tisuća. Muškaraca.

Razlikuje se barem 6 kliničkih fenotipa ALD-a koji se razlikuju u obliku: od teškog moždanog oblika dojenčadi do asimptomatskog toka. U istoj se obitelji u pravilu nalaze različiti fenotipi ALD-a. Infantilni cerebralni oblik je fenotipično najteža varijanta tijeka ALD-a. Pacijenti su praktički zdravi do dobi od 2 do 10 godina, kada se očituju nadbubrežna insuficijencija i teška progresivna neurološka disfunkcija. Nakon manifestacije, simptomatologija brzo napreduje i smrt se javlja za 2-4 godine. Slično, ali u kasnijoj dobi pojavljuju se moždani i moždani oblici adolescenata. Najveći interes za nas su sljedeća dva oblika. Uz adrenomijeloneuropatiju (35% slučajeva ALD-a), koja se obično očituje u 3-4 deceniji života, na pozadini progresivnih neuroloških simptoma (spastična parapareza nogu, oštećena vibracijska osjetljivost, oslabljena aktivnost sfinktera), 2/3 bolesnika razvije 1 -HH. I na kraju, u 10–20% slučajeva ALD-a, jedina manifestacija bolesti je NN bez ikakvih znakova neurološke disfunkcije. Više od polovice žena s ALD ima neke neurološke manifestacije bolesti i različite težine hipokortizma, što je povezano s neravnomjernom i prevladavajućom inaktivacijom X kromosoma bez mutantnog gena.

Nadbubrežna metastatska lezija

Sama po sebi, metastaze tumora nadbubrežne žlijezde su prilično česte. Dakle, primijećeno je da metastaze karcinoma dojke utječu na nadbubrežne žlijezde u 58% slučajeva, bronhogeni karcinom pluća u 36-40%, a melanom u 33% slučajeva. Istodobno se 1-NN u ovom slučaju razvija vrlo rijetko, jer je, kao što je naznačeno, neophodno uništavanje 90% korteksa obje nadbubrežne žlijezde. Najčešći tumor, čija metastaza uzrokuje razvoj kliničke slike hipokortizma, je ne-Hodgkinov veliki ćelijski limfom, a bolesti metastaze raka pluća su nešto rjeđe.

Oštećenje nadbubrežne žlijezde kod HIV infekcije

Subklinički 1-HH otkriven je u 8-12% bolesnika s HIV infekcijom. Najčešće se razvija kao posljedica oštećenja nadbubrežnog tkiva infiltrativnim procesom nakon kojeg slijedi uništavanje (citomegalovirusna infekcija, gljivične infekcije, Kaposijev sarkom, limfom itd.). Upotreba različitih lijekova koji utječu na steroidogenezu (ketokonazol, rifampicin, fenitoin) također može uzrokovati 1-NN.

Patogeneza i kliničke manifestacije nadbubrežne insuficijencije

Primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde

Osnova 1-NN je apsolutni deficit kortikosteroida. Manjak aldosterona dovodi do gubitka natrija i vode kroz bubrege i probavni trakt s razvojem dehidracije, hipovolemije, hipotenzije, kao i progresivne hiperkalemije. Manjak kortizola, glavnog adaptogenog hormona ljudskog tijela, dovodi do smanjenja otpornosti na različite endo- i egzogene stresore, naspram kojih (najčešće na pozadini infekcija) dolazi do dekompenzacije NN. Od temeljnog značaja su gubitak takve funkcije kortizola kao stimulacija glukoneogeneze i glikogenolize u jetri, kao i permisivni učinci kortizola u odnosu na štitnjačne hormone i kateholamine.

Thomas Addison sam je adekvatno opisao klinički prikaz 1-HH. S tim u vezi u posljednjih 150 godina ovom su opisu dodane samo manje nadopune..

1-NN se manifestira u srednjoj dobi (između 20 i 50 godina). Trenutno se bolest značajno vjerojatnije javlja kod žena, što je povezano s prevladavanjem autoimunog podrijetla 1-HH. Addisonova bolest tuberkulozne etiologije, muškarci i žene se jednako često razbole.

Hiperpigmentacija kože i sluznica najpoznatiji je i tipični simptom 1-HH, koji je patogenetički povezan s činjenicom da s 1-HH postoji hipersekrecija ne samo ACTH, već i njegovog prethodnika, propiomelanokortikina, iz kojeg se, uz ACTH, stvara višak hormona koji potiče melanocite. Hiperpigmentacija je najuočljivija na otvorenim dijelovima tijela (lice, ruke, vrat), mjestima trenja (nabori kože, mjesta trenja s odjećom), mjestima prirodnog nakupljanja melanina. Od temeljne važnosti je hiperpigmentacija sluznice (usna šupljina, desni, sluznica obraza na razini zuba, mjesta trenja proteza).

Gubitak kilograma tipičan je simptom NN-a; progresivno povećanje težine pacijenta gotovo eliminira dijagnozu. Gubitak mase, obično značajan, doseže 5-20 kg.

Opća i mišićna slabost - na početku bolesti može se izraziti umjereno (smanjena učinkovitost) i dostiže značajne stupnjeve s dekompenzacijom bolesti (do adynamia). Karakterističan simptom 1-HH je mentalna depresija.

Kardinalni simptom 1-HH je arterijska hipotenzija. Teška sistolna i dijastolička hipertenzija u većini slučajeva uklanja dijagnozu.

Jedna ili druga ozbiljnost dispeptičkih poremećaja gotovo je uvijek prisutna. Češće je slab apetit i mučnina, povremeno se javljaju difuzni bolovi u trbuhu, rjeđe - povraćanje, uznemirena stolica. Karakterističan simptom 1-HH, patogenetički povezan s ozbiljnim gubitkom natrija, je ovisnost o slanoj hrani. U nekoliko smo slučajeva primijetili kako čistu sol koriste pacijenti, međutim, mnogi pacijenti uopće nisu iznijeli tu žalbu. Hipoglikemijski napadaji su rijedak simptom 1-HH, češće se javljaju kod 2-HH zbog male težine ostalih simptoma. U principu, može se primijetiti da nijedan od pojedinačno navedenih simptoma 1-HH nije specifičan za ovu bolest. Važna je samo kombinacija ovih simptoma..

U kliničkoj slici u bolesnika s APS-2 prevladavaju manifestacije 1-NN. U ovom slučaju, hiperpigmentacija može biti slabo izražena, posebno u kombinaciji 1-HH i hipotireoze. Tipična greška je interpretacija umjerenog povećanja razine hormona štitnjače (TSH) u fazi dekompenzacije 1-NN-a kao primarnog hipotireoze. Takav porast razine TSH povezan je s adenohipofizičkom disfunkcijom na pozadini hipokortizma. Ispitivanje se mora ponoviti nakon postizanja kliničko-laboratorijske kompenzacije 1-NN, dopunjavajući ga ispitivanjem razine antitiroidnih protutijela i ultrazvukom štitne žlijezde. Tipični znakovi razvoja 1-NN u prisutnosti šećerne bolesti tipa 1 su smanjenje doze inzulina potrebne pacijentu i sklonost hipoglikemiji u kombinaciji, unatoč prividno blažem tijeku dijabetesa, s gubitkom težine, dispeptičkim poremećajima, hipotenzijom.

Najvažnija patogenetska razlika između 2-HH je nedostatak aldosterona. Manjak ACTH u ovom slučaju dovodi do nedostatka kortizola i androgena, ali ne utječe na proizvodnju aldosterona, koji je gotovo neovisan o utjecaju adenohipofizike, čije se izlučivanje regulira sustavom renin - angiotenzin - natrij - kalij. U tom smislu, simptomi 2-NN bit će prilično loši. Simptomi poput arterijske hipotenzije, dispeptičnih poremećaja, ovisnosti o slanoj hrani neće biti izraženi. Glavna klinička razlika između 2-HH je odsutnost hiperpigmentacije kože i sluznice. Opća slabost, gubitak težine i rijetko hipoglikemijske epizode dolaze do izražaja u kliničkoj slici. Dijagnostika se olakšava prisustvom anamnestičkih ili kliničkih podataka o patologiji hipofize, operacijama na hipofizi, dugotrajnoj primjeni kortikosteroida.

Najčešći uzrok akutnog hipokortizma je dekompenzacija ili akutna manifestacija kroničnih oblika HH, čija je etiologija ranije analizirana. Dakle, izražena simptomatologija karakteristična za kronični NN gotovo će se uvijek utvrditi. Rjeđe se odnosi na hemoragični infarkt nadbubrežne žlijezde, čija je temeljna patogeneza DIC u septičkim uvjetima (Waterhouse - Fridericksen sindrom) i raznim koagulopatijama. U patogenezi akutnog hipokortizma, zatajenje cirkulacije i dehidracija su od temeljne važnosti. Razlikuju se tri glavna oblika akutne LV..

1. Kardiovaskularni. Učinci kolapsa i akutnog kardiovaskularnog zatajenja dominiraju.

2. Gastrointestinalni. Prevladavaju dispeptični simptomi: teško povraćanje, proljev. Ovaj se oblik mora razlikovati od toksikoinfekcija koje se prenose hranom..

3. Cerebralni oblik (meningoencefalitički). Pacijenti u prostaci, često u deliričnom stanju, izrazili su neurološke simptome.

U pravilu postoji kombinacija sve tri skupine simptoma jedne ili druge težine.

Dijagnoza akutnog NN obično se temelji isključivo na kliničkim nalazima; daje se određena vrijednost za prepoznavanje karakterističnih abnormalnosti elektrolita ekspresnim metodama.

Nespecifične promjene u laboratoriji

Za kroničnu 1-HH karakteristična je hiperkalemija i rjeđe hiponatremija. Pored toga, u krvi se često primjećuju normokromna ili hipohromna anemija, umjerena leukopenija, relativna limfocitoza i eozinofilija. Ti su podaci u kliničkoj praksi ograničene vrijednosti..

Studije hormona

Test prve razine u dijagnozi HH je određivanje dnevnog izlučivanja slobodnog kortizola u urinu. Studije poput određivanja izlučivanja 17-hidroksikortikosteroida (17-ACS), 11-hidroksikortikosteroida (11-ACS) i 17-ketosteroida (17-AC) smatraju se neinformativnim i ne smiju se koristiti ni za dijagnozu NN ni u kliničkoj medicini općenito, (Tipična dijagnostička pogreška je proučavanje razine izlučivanja 17-KS za dijagnozu hipendrondrogenemije u ginekološkoj praksi.)

Utvrđivanje razine kortizola u krvi ima ograničenu dijagnostičku vrijednost, jer se kod mnogih bolesnika s HH često pojavljuje na donjoj granici norme. Ipak, izrazito smanjenje ovog pokazatelja može biti od značaja - razina kortizola manja od 3 µg / dl (83 nmol / l) apsolutno je dijagnostička u odnosu na NN.

Uz razvijenu kliničku sliku primarnog hipokortizma, otkrivanje značajnog smanjenja dnevnog izlučivanja slobodnog kortizola mokraćom omogućava nam postavljanje dijagnoze i nastavak liječenja (Sl. 2).

Sl. 2. Shema za laboratorijsku dijagnozu primarnog hipokortizma s proširenom kliničkom slikom

Sa izbrisanom kliničkom slikom 1-HH, kao i s graničnim ili upitnim rezultatima određivanja izlučivanja kortizola, pacijentima je pokazano da testiraju 1-24 ACTH (prve 24 aminokiseline molekule 39-amino kiselina ACTH) (Sl. 3). Stimulativni test s proučavanjem razine kortizola u krvnoj plazmi 30 i 60 minuta nakon intravenske primjene 250 mg (25 PIECES) 1-24 ACTH po 5 ml fiziološke fiziološke otopine je klasična studija u dijagnozi primarnog hipokortizma. Povećanje razine kortizola veće od 20 µg / dL (550 nmol / L) pouzdano eliminira LV. Na primjer, kod zdrave osobe maksimalna stimulacija kore nadbubrežne žlijezde uzrokovana je unošenjem samo 1 µg 1-24 ACTH.

Sl. 3. Laboratorijska dijagnoza adrenalne insuficijencije u izbrisanoj kliničkoj slici

U kliničkoj praksi izuzetno je rijetko potrebno razlikovati pomoću laboratorijskih metoda 1-HH i 2-HH. Za to se može odrediti nivo ACTH koji će se povećati na 1-NN (više od 100 pg / ml) i smanjiti na 2-NN. Treba napomenuti da određivanje razine ACTH-a za dijagnozu LV-a nema neovisan značaj. Pored toga, porast reninske aktivnosti u krvnoj plazmi (ili porast razine renina) bit će karakterističan za 1-HH, koji je povezan s razvojem nedostatka aldosterona s 1-HH, što nije opaženo s 2-HH.

Pristupi laboratorijskoj dijagnozi sekundarnog hipokortizma nešto su različiti (slika 4). Na primjer, nedavno razvijenim 2-NN, odmah nakon operacije na hipofizi, primjena 1-24 ACTH dovest će do adekvatnog oslobađanja kortizola, jer nadbubrežna kora nema vremena za atrofiju. Isto se odnosi na subklinički 2-HH, na primjer, s velikim adenomima hipofize. U ovoj situaciji, primjena tako velike doze ACTH-a od 250 mcg može uzrokovati adekvatan odgovor umjereno hipotrofične kore nadbubrežne kore. Stoga će test s 1-24 ACTH imati dijagnostičku vrijednost samo s dugoročnim i izraženim 2-NN. Općenito, testovi inzulinske hipoglikemije i metirapone (metopiron) od najvećeg su značaja u dijagnozi 2-HH..

Sl. 4. Laboratorijska dijagnoza sekundarnog hipokortizma

U testu na inzulinsku hipoglikemiju, inzulin kratkog djelovanja daje se intravenski u dozi od 0,1-0,15 U / kg. Test će imati dijagnostičku vrijednost ako pacijent ima pad razine glikemije manji od 2,2 mmol / l i razviju se hipoglikemijski simptomi. Ako na toj poziciji razina kortizola u krvi prelazi 20 µg / dl (550 nmol / L), možemo govoriti o normalnom funkcioniranju GNSS-a i odsutnosti i 2-HH i 1-HH. Test je kontraindiciran u bolesnika s teškom srčanom i drugom patologijom, aritmijama, epilepsijom..

Metirapone test (metopiron) ispituje prisutnost funkcionalnih rezervi ACTH hipofize. Metirapone blokira adrenalni enzim 11 b-hidroksilaza, koji osigurava pretvorbu 11-deoksikortizola u kortizol. Normalno, kada se uzima metirapone, blokada stvaranja kortizola dovest će do poticanja izlučivanja ACTH, što zauzvrat aktivira steroidogenezu proksimalnu za enzimski blok i dovodi do nakupljanja viška 11-deoksikortizola. Lijek u dozi od 30 mg / kg pacijent pije istodobno noću u 24,00 sata. Sljedećeg jutra u 8.00 uzima se krv kojom se utvrđuje sadržaj kortizola i 11-deoksikortizola u njemu. Normalna funkcija GGNS-a odražava se razinom 11-deoksikortizola većom od 7 μg / dl (200 nmol / l). HH se dijagnosticira ako 11-deoksikortizol ne dosegne razinu od 7 µg / dl i ako se utvrdi niska razina kortizola (manja od 5 µg / dl (138 nmol / l)). Potonje ukazuje na adekvatnu blokadu 11 b-hidroksilaze. Kao i kod testa s hipoglikemijom inzulina, i kod testa s metiraponom porast razine ACTH u krvnoj plazmi iznosi više od 150 pg / ml.

Nakon laboratorijske potvrde prisutnosti NN kod pacijenta, sljedeći je korak otkrivanje uzroka. U kliničkoj praksi, nakon što je utvrđena dijagnoza 1-HH, najoptimalnije je da se odmah isključi njena tuberkulozna etiologija. U tu svrhu provodi se rendgen prsa, pregled liječnika protiv TB. U nedostatku podataka o procesu tuberkuloze (a to je najčešća situacija) postavlja se dijagnoza vjerojatno idiopatske (autoimune) Addisonove bolesti. Važan argument u korist ove dijagnoze bit će prisutnost istodobnih autoimunih endokrinopatija kod pacijenta, tj. zapravo APS. Treba napomenuti da je sasvim moguće da pacijent kombinira stare tuberkulozne promjene u plućima i 1-NN autoimunu genezu. Takvi su slučajevi više puta opisani u literaturi i primijetili smo ih..

Studija koja bi lako mogla riješiti ovaj dijagnostički problem je određivanje cirkulirajućih antitijela na 21-hidroksilazu (P450c21). Ta antitijela su visoko osjetljiv i specifičan marker autoimunog porijekla 1-HH. Dakle, u našoj su studiji ta antitijela otkrivena u 83–90% slučajeva s idiopatskom 1-HH, koja je trajala do 15 godina, i nisu otkrivena niti u jednom bolesniku s nadbubrežnom tuberkulozom. Nažalost, u ovom trenutku, ova studija nije dobila široku kliničku distribuciju..

Tradicionalno, u etiološkoj dijagnozi 1-NN instrumentalne metode koje omogućuju vizualizaciju nadbubrežne žlijezde (rendgenski pregled, računalna tomografija) igraju malu ulogu. Ipak, brojni autori navode da u većini slučajeva adrenalne tuberkuloze dolazi do povećanja organa prema računalnoj tomografiji (CT) i magnetskoj rezonanci (MRI), a u nekim relativno rijetkim slučajevima kalcifikacija se može otkriti. Najvažnije od ovih metoda su u etiološkoj dijagnozi 2-NN.

Laboratorijski marker ALD je visoka razina DLC. Ova studija je posebno prikazana kada se kombinira 1-NN s različitim neurološkim simptomima (posebno, s perifernom neuropatijom). Za uspostavljanje dijagnoze ALD-a posebno su važni elektromiografija, kao i CT i MRI mozga..

Supstitucijska terapija akutnog hipokortizma i teške dekompenzacije kroničnog hipokortizma

1. Bez čekanja na rezultate laboratorijskih ispitivanja (ako je moguće, preliminarno uzimanje krvi za utvrđivanje razine kortizola, ACTH, kalija, rutinske hematološke i biokemijske analize), što prije, započnite intravenozno davanje 2-3 litre fiziološke otopine (brzinom od 500 ml / sat; u kolaptoidnom stanju, mlaz), možda u kombinaciji s 5-10% otopine glukoze. Za 1 dan ubrizgavaju se najmanje 4 litre tekućine. Uvođenje otopina koje sadrže kalij i hipotoniku, kao i diuretika je kontraindicirano.

2. 100 mg hidrokortizona intravenski odmah, zatim svakih 6 sati tijekom 1 dana. Kao alternativa (u trenutku isporuke na kliniku) - 4 mg deksametazona intravenski (ili ekvivalentna doza prednizolona - 40 mg), nakon čega slijedi prijelaz na terapiju hidrokortizonom. Paralelno - simptomatska terapija, najčešće antibiotska terapija koja je uzrokovala dekompenzaciju bolesti zaraznih procesa.

3. Na dan 2-3. S pozitivnom dinamikom, doza hidrokortizona smanjuje se na 150-200 mg / dan (uz stabilnu hemodinamiku, primjenjuje se intramuskularno). Imenovanje mineralokortikoida nije potrebno dok dnevna doza hidrokortizona ne dosegne manje od 100 mg / dan.

Uz umjerenu dekompenzaciju, kao i na novo dijagnosticiranu bolest, terapija se obično započinje intramuskularnom primjenom 100-150 mg hidrokortizona dnevno (na primjer, ujutro 75 mg, u vrijeme ručka 50 mg, a navečer još 25 mg). Nakon nekoliko dana, doza lijeka se smanjuje i prelazi na održavajuću zamjensku terapiju tabletiranim kortikosteroidima. Treba napomenuti da izraženi pozitivni učinak terapije kortikosteroidima ima važnu dijagnostičku vrijednost. U prisutnosti NN-a, pacijenti doslovno na 1-3 dana primjećuju značajno poboljšanje zdravlja.

Zamjenska terapija kroničnog hipokortizma

Supstitucijska terapija 1-NN podrazumijeva obveznu kombiniranu primjenu gluko- i mineralokortikoida. Tipična greška je liječenje Addisonove bolesti glukokortikoidnom monoterapijom. Uz 2-NN, nedostatak mineralokortikoida također nije prisutan u imenovanju mineralokortikoida (9 a-fluorokortisol), osim kad pacijent ima tešku arterijsku hipotenziju, nema potrebe.

Mineralokortikoidna nadomjesna terapija

Suvremena zamjenska terapija 1-HH mineralokortikoidima podrazumijeva uporabu samo jednog lijeka - fludrokortizona. Lijek deoksikortikosteron acetat ima nedovoljno mineralokortikoidno djelovanje, inaktivira se tijekom prvog prolaska kroz jetru; trenutno se ne koristi, već se prekida.

Fludrokortizon se propisuje 1 put dnevno u dozi od 0,05-0,1 mg (obično svakodnevno ujutro). U kliničkoj praksi preporučuje se upotreba sljedećih kriterija za adekvatnost terapije fludrokortisonom:

  • normalna razina kalija i natrija u plazmi;
  • normalna ili umjereno povišena aktivnost renina u plazmi;
  • normalan (ugodan) krvni tlak;
  • nedostatak oteklina, zadržavanje tekućine (znakovi predoziranja lijekom).

Glukokortikoidna nadomjesna terapija

Liječnikov arsenal sadrži veliki broj glukokortikoida koji se potencijalno mogu upotrijebiti za nadomjesnu terapiju HN-om..

Najčešće korišteni lijek za nadomjesnu terapiju HH u svijetu je tableta hidrokortizon, a slijedi mnogo rjeđe korišteni kortizon acetat. U Rusiji se do danas nije koristio tableta hidrokortizon, a većina pacijenata prima sintetičke glukokortikoide, rjeđe kortizon acetat. Negativno svojstvo sintetskih lijekova je njihov relativno uzak terapijski raspon. S iznimnim oprezom trebaju se propisati lijekovi dugog djelovanja (deksametazon), uz korištenje kojih je velika učestalost razvoja predoziranja. Upravo je hidrokortizon lijek izbora za djecu i adolescente, s obzirom da je usporavanje rasta djece s NN-om utvrđeno u brojnim studijama na pozadini sintetske terapije. S tim u vezi, kod primjene sintetskih glukokortikoida može se očekivati ​​veća učestalost sindroma osteopenije nego kod terapije hidrokortizonom.

Sheme nadomjesne terapije glukokortikoidima:
1. Korištenje lijekova kratkog djelovanja:
A. Dvostruki režim: hidrokortizon - 20 mg ujutro i 10 mg popodne (ili kortizon acetat 25, odnosno 12,5 mg).
B. Tri puta dnevno: hidrokortizon - ujutro 15-20 mg, popodne 5-10 mg, navečer 5 mg (ili kortizon acetat 25, 12,5, 6,25 mg, respektivno).
2. Korištenje lijekova srednjeg trajanja: prednizon - 5 mg ujutro i 2,5 mg popodne (znatno rjeđe metilprednizolon - 4, odnosno 2 mg).
3. Korištenje lijekova dugog djelovanja:
deksametazon - 0,5 mg dnevno jedanput (kasno u noć ili ujutro).
4. Sve vrste kombinacija ovih glukokortikoida.

S druge strane, u liječenju hidrokortizona i kortizon acetata, relativno kratko vrijeme djelovanja lijekova stvara određene poteškoće. Uz klasičnu dvostruku primjenu ovih lijekova, pritužbe pacijenata na slabost u večernjim satima i rano ujutro prije uzimanja hidrokortizona sasvim su tipične.

Mogu se razlikovati sljedeći kriteriji za adekvatnost glukokortikoidne komponente nadomjesne terapije HH:

• minimalno izražene pritužbe na slabost i loše performanse;

• nedostatak jake hiperpigmentacije kože i njezina postupna regresija;

• održavanje normalne tjelesne težine, nepostojanje pritužbi na stalni osjećaj gladi i znakovi predoziranja (pretilost, chinghingoidizacija, osteopenija, osteoporoza).

Pouzdani objektivni (laboratorijski) kriteriji za adekvatnost nadomjesne terapije za NN glukokortikoidima trenutno nedostaju, a odabir terapije zasniva se gotovo isključivo na podacima kliničke slike i iskustvu liječnika.

Načela liječenja APS i ALD

Liječenje APS-om sastoji se od nadomjesne terapije za nedostatak zahvaćenih endokrinih žlijezda. Treba imati na umu da je uz kombinaciju hipotireoze i NN terapija L-tiroksinom propisana tek nakon kompenzacije NN-a. Prilikom provođenja nadomjesne terapije s kombinacijom hipoparatireoidizma i 1-HH treba imati na umu da normalno kortizol i vitamin D imaju izravno suprotne učinke na crijevnu apsorpciju kalcija. Dakle, s nedostatkom kortizola postoji povećan rizik od predoziranja vitaminom D. S druge strane, primjena velikih doza kortikosteroida čak i dekompenzacijom 1-HH u kombinaciji s hipoparatiroidizmom može izazvati ozbiljnu hipokalcemiju.

Trenutno ne postoje metode liječenja i prevencije ALD-a koje bi dokazale svoju učinkovitost. Za liječenje se nude dijeta, imunosupresivna terapija, transplantacija koštane srži, genska terapija..

Obećavajući smjer liječenja NN-a je dodavanje glavnog nadbubrežnog androgen dehidroepiandrosterona standardno opisanoj terapiji..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratorijska dijagnoza nadbubrežne insuficijencije. // Probl. Endocrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiološki aspekti primarne kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiološka i klinička struktura primarne kronične nadbubrežne insuficijencije: retrospektivna analiza 426 slučajeva. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimuni poliglandularni sindromi. // Probl. Endocrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Moderan pristup nadomjesnoj terapiji kortikosteroidima. // Curr. Mogućnosti kod endokrinola i dijabetesa. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Aspekti doziranja u kliničkoj procjeni hipotalamo-hipofize-adrenalne osi i test na adrenokortikotropin s malim dozama. // Eur. J. Endokrinol. 1996; 135: 27-33.

Nadbubrežna insuficijencija

Pod ovim nazivom kombiniraju se bolesti uzrokovane hipofunkcijom nadbubrežne kore. Kliničke manifestacije nadbubrežne insuficijencije nastaju zbog nedostatka glukokortikoida i (rjeđe) nedostatka mineralokortikoida.

Etiologija i klasifikacija

A. Primarna insuficijencija nadbubrežne kiseline (Addisonova bolest) posljedica je primarne bolesti nadbubrežne žlijezde kod koje je uništeno više od 90% kortikalnih stanica koje izlučuju kortikosteroide.

B. Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde uzrokovana je bolestima hipotalamusa ili hipofize, što dovodi do nedostatka kortikoliberina ili ACTH (ili oba hormona istovremeno).

B. Jatrogena insuficijencija nadbubrežne pojave javlja se kada prekine glukokortikoidnu terapiju ili endogeni glukokortikoidi brzo padnu zbog dugotrajne inhibicije hipotalamo-hipofize-nadbubrežnog sustava egzogenim ili endogenim glukokortikoidima.

G. Bubrežna insuficijencija može biti akutna i kronična. Uzroci akutne adrenalne insuficijencije: brzo uništavanje kore nadbubrežne žlijezde (na primjer, s bilateralnim krvarenjem nadbubrežne žlijezde), oštećenje nadbubrežne žlijezde uslijed traume ili operacije.

Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde

A. Etiologija. Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde može biti primarna i sekundarna; klinička slika u tim slučajevima je nešto drugačija. Nedavno je najčešći uzrok primarne insuficijencije nadbubrežne stanice autoimuna lezija nadbubrežne kore (otprilike 80% slučajeva). Autoimuno oštećenje nadbubrežne žlijezde može biti popraćeno drugim autoimunim endokrinim bolestima, na primjer, dijabetes melitus i hipotireoza ovisan o inzulinu, a ponekad i hipogonadizam, hipoparatiroidizam i autoimuni gastritis (autoimuni poliglandularni sindrom tipa I). U prvoj polovici 20. stoljeća tuberkuloza je bila vodeći uzrok kronične primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Danas je samo 10-20% slučajeva primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde uzrokovano tuberkulozom nadbubrežne žlijezde..

B. Klinička slika

1. Simptomi uobičajeni za primarnu i sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne guštevine nastaju uglavnom zbog nedostatka glukokortikoida i uključuju umor, slabost, hipoglikemiju, gubitak težine i probavne smetnje. U primarnoj nadbubrežnoj insuficijenciji zahvaćene su i stanice glomerularne zone nadbubrežne kore, koje luče mineralokortikoide, što dovodi do hipoaldosteronizma. Simptomi hipoaldosteronizma: gubitak natrija, povećani unos soli, hipovolemija, arterijska hipotenzija, hiperkalemija, blaga metabolička acidoza. Budući da hipofiza tijekom primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde nije oštećena, manjak kortizola uzrokuje kompenzacijsko povećanje sekrecije ACTH i MSH, što dovodi do hiperpigmentacije kože i sluznice. Hiperpigmentacija je najčešće vidljiva oko usana i na sluznici obraza, kao i na izloženim ili trenjem dijelovima tijela. Uz autoimuno oštećenje nadbubrežne žlijezde, istovremeno se mogu primijetiti višestruke pege, difuzna hiperpigmentacija i vitiligo. Smanjuje se i lučenje androgena, što dovodi do smanjenja rasta aksilarnih i stidnih dlaka.

2. Sekundarna nadbubrežna insuficijencija nije praćena hipoaldosteronizmom, jer sintezu mineralokortikoida kontrolira ne ACTH, već sustav renin-angiotenzin. Nema hiperpigmentacije jer su razine ACTH i MSH smanjene. Važan znak sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde su istodobne patologije uzrokovane manjkom LH i FSH, TSH ili STH (sekundarni hipogonadizam, sekundarna hipotireoza i zastoj rasta).

Hipoadrenalna kriza (akutna adrenalna insuficijencija)

A. Etiologija. Teške infekcije, metirapone, traume ili operacije u bolesnika s kroničnom nadbubrežnom insuficijencijom mogu izazvati hipoadrenalnu krizu..

B. Klinička slika. Visoka groznica, dehidracija, mučnina, povraćanje i pad krvnog tlaka, što brzo dovodi do nesvjestice. S nedostatkom mineralokortikoida opažaju se hiperkalemija i hiponatremija. Dehidracija dovodi do porasta AMA i (ne uvijek) do hiperkalcemije. Hipoadrenalna kriza može biti uzrokovana bilateralnim krvarenjem nadbubrežne žlijezde, primjerice, predoziranjem heparina.

Jatrogena insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Dugotrajno liječenje glukokortikoidima inhibira hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežni sustav. Otpornost ovog sustava na egzogene glukokortikoide varira od pacijenta do pacijenta. Uobičajeni simptomi depresije hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava nakon ukidanja glukokortikoidne terapije: slabost, umor, depresija, arterijska hipotenzija. S jakim stresom, ako se doza glukokortikoida ne poveća na vrijeme, pacijent može razviti hipoadrenalnu krizu. Inhibicija hipotalamo-hipofize-nadbubrežnog sustava ponekad se očituje oštrom slabošću tijekom ili nakon manjih stresova ili tegoba, na primjer, s respiratornim bolestima. Klinički simptomi mogu izostati, a samo biokemijske promjene (na primjer, smanjeno lučenje kortizola u uzorcima s ACTH) ukazuju na nedostatak hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Na jatrogenu nadbubrežnu insuficijenciju treba posumnjati u sljedećim slučajevima:

A. Kod svakog pacijenta koji je primao prednizon u dozi od 15-30 mg / dan tijekom 3-4 tjedna. U takvih bolesnika, nakon ukidanja terapije glukokortikoidima, inhibicija hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava može trajati 8-12 mjeseci.

B. U bilo kojeg pacijenta koji je primao prednizon u dozi od 12,5 mg / dan tijekom 4 tjedna. Suprimiranje hipotalamo-hipofize-nadbubrežnog sustava može trajati 1-4 mjeseca.

B. U bilo kojeg bolesnika s Cushingovim sindromom nakon uklanjanja adenoma ili raka nadbubrežne žlijezde.

G. U svakog bolesnika sa smanjenim izlučivanjem kortizola kao odgovora na ACTH koji prima glukokortikoide (bez obzira na dozu i trajanje terapije glukokortikoidima).

Laboratorijska dijagnostika

A. Kratak uzorak s ACTH. Koristi se sintetički analog ACTH - tetrakozaktid - snažni i brzo djelujući stimulans izlučivanja kortizola i aldosterona. Ispitivanje se može provesti u bolnici ili ambulantno, a niti doba dana niti unos hrane ne utječu na točnost rezultata..

i. Uzima se krv za određivanje bazne razine kortizola i aldosterona u serumu, a ACTH u plazmi. Određivanje aldosterona i ACTH pomaže razlikovati primarnu nadbubrežnu insuficijenciju od sekundarne.

b. U / u ili u / m ubrizgava se 0,25 mg tetrakozaktida. Za iv primjenu, tetrakozaktid se razrjeđuje u 2–5 ml fiziološke fiziološke otopine; trajanje infuzije - 2 min.

na. 30 i 60 min nakon primjene tetrakozaktida uzima se krv za određivanje razine kortizola (i po potrebi aldosterona i ACTH).

2. Evaluacija rezultata. Normalno, razina kortizola nakon uvođenja tetrakozaktida povećava se za najmanje 10 µg%. Ako je bazna koncentracija kortizola premašila 20 μg%, rezultati ispitivanja su nepouzdani. Normalna sekretorna reakcija može sigurno isključiti primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. U bolesnika s sekundarnom insuficijencijom nadbubrežne reakcije, reakcija na tetrakozaktid obično je smanjena, ali ponekad je i normalna. Primarna nadbubrežna insuficijencija može se razlikovati od sekundarne mjerenjem bazne razine ACTH i razine aldosterona prije i nakon uvođenja tetrakozaktida. Kod primarne nadbubrežne insuficijencije bazna razina ACTH je povišena (obično> 250 pg / ml), dok je u sekundarnoj nadbubrežnoj insuficijenciji smanjena ili je u granicama normale. U primarnoj nadbubrežnoj insuficijenciji bazna razina aldosterona se smanjuje, a nakon uvođenja tetrakozaktida, sekrecija aldosterona se ne povećava. Kod sekundarne insuficijencije nadbubrežne vrijednosti bazalna razina aldosterona je normalna ili smanjena, no 30 minuta nakon uvođenja tetrakosaktida koncentracija aldosterona povećava se za najmanje 111 pmol / L.

Ako sekretorna reakcija nadbubrežne žlijezde na ACTH nije oslabljena, ali postoje klinički znakovi sekundarne insuficijencije nadbubrežne kiseline, koriste se drugi testovi koji mogu otkriti smanjenje rezerve ACTH (na primjer, testovi s metiraponeom).

B. Kratki uzorak s metirapono m

1. Svrha: utvrđivanje ili potvrđivanje dijagnoze nadbubrežne insuficijencije. Test je posebno koristan kada postoji razlog za sumnju na sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Metirapon je inhibitor 11 beta-hidroksilaze, kortikalnog enzima nadbubrežne kiseline koji 11-deoksikortizol pretvara u kortizol. Smanjenje kortizola nakon primjene metiraponea potiče izlučivanje ACTH, koji aktivira sintezu glukokortikoida. Budući da je završni korak u sintezi kortizola blokiran metiraponeom, akumulira se izravni prekursor kortizola, 11-deoksikortizola. Potonji ne suzbija izlučivanje ACTH po principu povratnih informacija, i stoga razina ACTH i 11-deoksikortizola i dalje raste. Izmjerite koncentraciju 11-deoksikortizola u serumu ili urinu (gdje je prisutan kao tetrahidro-11-deoksikortizol). Određivanje 11-deoksikortizola u serumu osjetljivija je metoda jer se sadržaj ovog metabolita u krvi povećava u znatno većoj mjeri nego u mokraći.

i. Metirapone se daje oralno u 24:00. S težinom metiraponea iznosi 2 g, s težinom od 70-90 kg - 2,5 g, s težinom> 90 kg - 3 g. Lijek se uzima s hranom za smanjenje mučnine.

b. Sljedećeg jutra u 8:00 odredite sadržaj kortizola i 11-deoksikortizola u serumu.

3. Procjena rezultata. Normalno, koncentracija 11-deoksikortizola nakon primjene metiraponea treba prelaziti 7,5 µg%. Kod primarne ili sekundarne insuficijencije nadbubrežne kiseline koncentracija 11-deoksikortizola ne doseže 5 μg%. Blokada metiraponea smatra se potpunom u koncentraciji nivoa ACTH kortizola od 11-deoksikortizola nakon primjene metirapone sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Kod pregleda pacijenata koji primaju fenitoin, doza metiraponea se povećava, jer fenitoin ubrzava njegovo izlučivanje putem bubrega. Kratki test s metiraponeom je lakši i sigurniji od dugog ispitivanja s više doza lijeka. No, tijekom provođenja kratkog testa treba biti oprezan, osobito kad se sumnja na primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, jer postoji prijetnja hipoadrenalne krize. Prije propisivanja uzoraka s metiraponeom, morate biti sigurni da stanice nadbubrežne kore reagiraju na ACTH (provedite test s ACTH). Ako je reakcija na ACTH oštro oslabljena, testovi s metiraponeom nisu praktični. Nuspojave metiraponea: iritacija želučane sluznice, mučnina, povraćanje. Ako klinička dijagnoza primarne nadbubrežne insuficijencije nema dvojbe, testovi s metiraponeom nemaju veliku dijagnostičku vrijednost..

liječenje

A. Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde

1. Kod primarne nadbubrežne insuficijencije potrebna je zamjenska terapija glukokortikoidima i mineralokortikoidima.

i. Supstitucijska terapija glukokortikoidima. Propisati prednizon prema unutra u frakcijskim dozama: 5 mg ujutro i 2,5 mg navečer. Takav tretman pokriva potrebu za glukokortikoidima u bolesnika bilo koje visine i težine. Treba imati na umu, međutim, da je razina lučenja kortizola izravno proporcionalna površini tijela i povećava se tjelesnom aktivnošću, a s pretilošću se ubrzava razmjena kortizola. Stoga, uz pretilost ili velike fizičke napore, mogu biti potrebne velike doze prednizona. Također je potrebno povećati doze u slučajevima kada pacijenti istodobno primaju lijekove koji ubrzavaju razmjenu kortikosteroida (na primjer, barbiturati, fenitoin, rifampicin). Suprotno tome, u starijih osoba s teškim jetrenim bolestima (usporavanje razmjene kortikosteroida), dijabetes melitusom, arterijskom hipertenzijom, peptičnom ulkusnom bolešću naznačene su niže doze prednizona. Kriteriji za točan odabir doza prednizona: debljanje i nestanak hiperpigmentacije.

b. Mineralokortikoidna nadomjesna terapija nužna je i za primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. Za oralnu primjenu propisuje se sintetički mineralokortikoidni fludrokortiso u dozi od 0,05-0,3 mg jednom dnevno. Nakon obnove BCC-a i uklanjanja hiponatremije, možete početi uzimati fludrokortizon u dozi od 0,1 mg / dan s neograničenim unosom soli. Ako postoji trajna arterijska hipotenzija u ležećem položaju ili ortostatska hipotenzija ili perzistentna hiperkalemija, doza fludrokortizona se povećava. Suprotno tome, arterijska hipertenzija, hipokalemija i edemi indikacija su za smanjenje doze. Doza fludrokortizona mijenja se postupno (za 0,05 mg / dan).

na. Neki pacijenti s hipogonadizmom zahtijevaju nadomjesnu terapiju spolnim hormonima.

d. Obuka pacijenata. Prije svega, pacijenta se upozorava da je kod popratnih bolesti potrebno prilagoditi dozu glukokortikoida. Pacijent uvijek treba nositi token ili narukvicu s natpisom "adrenalna insuficijencija" i naznakom potrebe za glukokortikoidima. Za duža putovanja preporučuje se bočice s kortizon acetatom s a / m injekcijom, kao i ampule s hidrokortizonom (100 mg) za iv primjenu (u slučaju hitne pomoći medicinskog osoblja).

e. Popratne bolesti i stres zahtijevaju prilagođavanje doze glukokortikoida, ali ne i mineralokortikoida. Za blage bolesti i ozljede (na primjer, respiratorne infekcije, vađenje zuba) uzimajte dvostruke doze glukokortikoida dok se stanje ne vrati u normalu. Uz povraćanje ili proljev, pacijent je hospitaliziran, jer je oralna primjena glukokortikoida u tim slučajevima neučinkovita i dehidracija se brzo može razviti. Pod jakim stresima, maksimalna dnevna potreba za glukokortikoidima jednaka je 300 mg hidrokortizona. Uoči operacije (u večernjim satima) daje se 100 mg hidrokortizona intravenski, a zatim 100 mg svakih 8 sati. Ovaj tretman nastavlja se u postoperativnom razdoblju dok se stanje pacijenta ne stabilizira. Nakon stabilizacije, doza hidrokortizona brzo se smanjuje (3-5 dana) na prvotne vrijednosti. Nije potrebno povećavati doze mineralokortikoida jer hidrokortizon ima dovoljno mineralokortikoidne aktivnosti. S teškim ozljedama, hitnim operacijama, sepsom, infarktom miokarda provodi se isto liječenje kao s hipoadrenalnom krizom.

2. Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Uz sekundarnu nadbubrežnu insuficijenciju, liječenje mineralokortikoidima nije potrebno. Uz istodobni nedostatak LH i FSH, može postojati potreba za nadomjesnom terapijom spolnim hormonima.

B. Hipoadrenalna kriza

1. Hidrokortizon u dozi od 100 mg iv u mlazu.

2. infuzijska terapija (0,9% NaCl i 5% intravenske glukoze).

3. Infuzija hidrokortizona tijekom 24 sata brzinom 100 mg u 8 sati.

4. Kad se stanje pacijenta stabilizira, doza hidrokortizona postupno se smanjuje (za trećinu dnevno). Kada doza hidrokortizona padne ispod 100 mg / dan, dodaje se fludrokortizon (0,1 mg / dan). Obično je potrebno 5 dana da se dosegne doza održavanja hidrokortizona..

B. Jatrogena insuficijencija nadbubrežne žlijezde

1. Prijem glukokortikoida svaki drugi dan. U početnoj fazi liječenja uzimaju se glukokortikoidi svaki dan. Poželjna je jedna doza cjelokupne dnevne doze u ranim jutarnjim satima, što je najviše u skladu s bioritmom izlučivanja endogenog kortizola. Da bi se spriječile komplikacije, koriste se glukokortikoidi kratkog djelovanja (hidrokortizon, prednizon), a ne lijekovi dugog djelovanja (deksametazon, beklometazon). Interval između doza lijekova kratkog djelovanja dovoljan je da djelomično obnovi funkciju hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Zatim postupno pređite s jednog dnevnog unosa glukokortikoida na jednu dozu svaki drugi dan. Prva opcija za promjenu režima liječenja: pacijent je odmah prebačen na primanje glukokortikoida svaki drugi dan; U ovom se slučaju udvostruči dnevna doza glukokortikoida (na primjer, prednizon 50-100 mg u ranim jutarnjim satima svaki drugi dan). Druga opcija: 5 mg iz dnevne doze prednizona prenosi se sljedeći dan. Kada doza po "istovarnom" danu padne na 5 mg, nastavlja se smanjivati ​​brzinom od 1 mg / dan.

2. Smanjenje doze glukokortikoida. Čim doza prednizona padne na 5 mg / dan, prelaze na hidrokortizon 20-25 mg svako jutro. Budući da se hidrokortizon brzo eliminira iz krvi, interval između doza lijeka je dovoljan da djelomično obnovi funkciju hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Razine kortizola u serumu određuju se mjesečno u 8:00. Razine hidrokortizona kortizola mogu se preokrenuti. Za detaljnu procjenu funkcije hipotalamo-hipofize-nadbubrežnog sustava provodi se ACTH test. Povećanje serumske koncentracije kortizola veće od 6 μg% ili maksimalna koncentracija kortizola> 20 μg% ukazuje na potpunu obnovu funkcije hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Ako je razina kortizola u 8:00> 10 µg%, ali je odgovor na ACTH smanjen, tada s teškim popratnim bolestima ponovo mogu biti potrebni egzogeni glukokortikoidi. Ova će potreba ostati sve dok se sekretorna reakcija nadbubrežne žlijezde na ACTH ne normalizira..

Izvor: N. Lavin "Endokrinologija", trans. s engleskog V. I. Kandror, Moskva, "Praksa", 1999

objavljeno 09.09.2011 13:16
ažurirano 31.07.2013
- bolesti nadbubrežne kore